西安市大学生结核病防治“知信行”现状及结构方程模型分析

曹怡 张少茹 张天华 蒋华林 任丹 李艳 任静 刘海妮 华中秋

2015年，我国结核病的发病率和死亡率在所有法定传染病中位居第二位，结核病疫情仍很严重[1]。由于人口密集，人员流动性大，学生处于内分泌系统变化较大的青春后期等因素，导致学校成为结核病暴发的重要场所[2]。近年来，学校结核病暴发时有发生[3-4]；文献相关数据显示：2009—2013年全国共报告学校结核病暴发疫情21起[5]，对学生身体健康、学校正常教学秩序及社会稳定均造成了不良影响。学生结核病防治知识和行为缺乏是导致学校疫情频发的重要原因之一[6]。

目前，“知信行(KAP)”理论已经广泛应用于结核病领域并开展了大量研究[7-9]，多为描述性研究和运用单因素或多因素分析的影响因素研究，从理论作用机制方面出发进行研究的文献报道甚少。结构方程模型(structural equation modeling, SEM)是基于变量的协方差矩阵来分析变量之间关系的一种统计方法，它将一些无法直接观测、由多个可以直接测量的变量(观察变量)反映的指标称为潜变量，相较于传统的统计分析方法，SEM分析不仅能够处理测量误差，而且能够探求无法直接观测的潜变量之间的关系[10]，定量评估潜变量间的直接和间接作用[11]，已逐渐应用于医学研究领域[12-14]。因此，本研究拟通过SEM调查西安市高校学生结核病防治KAP现状，并根据KAP理论建立SEM(KAP模型)，分析其基本信息、个人史、知识、态度、行为之间的作用机制，为相关部门开展和调整高校结核病防治策略提供依据。

对象和方法

一、调查对象及抽样方法

SEM分析要求样本量为条目数的10～20倍[15]，本次调查共包括36个条目，考虑20%的失访率和无效率，样本量应为432～864名。于2016年12月至2017年3月，采用分层整群抽样的方法进行抽样调查，首先将西安市非医学一类本科、二类本科、三类本科及专科院校进行编号，并通过随机数字表法在各类型院校中随机选取1所作为研究现场；西安市一类本科、二类本科、三类本科及专科非医学院校分别有15、10、17、20所，根据每个层次抽取一所学校的原则进行抽取，最初抽取的院校为陕西师范大学、西安财经学院、西安建筑科技大学华清学院、西安航空学院，再通过抽签法，在各所高校中抽取2个学院，并按照班号在所选学院的各年级随机抽取1个班级，对班级内所有在校学生进行调查，共调查了30个班级851名在校学生，符合样本量要求。共回收有效问卷808份，有效率为94.9%。

调查对象的纳入标准：(1)西安市非医学专业大学生；(2)知情同意。排除标准为：患过结核病的学生。

二、研究方法

1. 现场调查：采用问卷调查法收集数据。问卷包括：(1)自行设计的一般情况调查问卷，主要包括调查对象的基本信息(性别、年龄等)及个人史(是否接受过结核病健康教育、亲朋好友中是否有人患过结核病)，共11个条目；(2)中国疾病预防控制中心设计的全国公众结核病防治知识信念行为调查问卷，包括结核病防治知识、态度、行为三部分内容，共25个条目，其中知识部分包括卫生知识(结核病病因、传播途径、预防及治疗等)和政策知识(结核病定点医院及免费政策等)；具体见参考文献[16]。该问卷曾用于包括大学生群体在内的公众结核病KAP调查。调查对象现场自行阅读并填写问卷，问卷当场发放，当场回收。本研究对问卷信度进行考评，其Cronbach’α系数为0.706，符合α系数大于0.7的要求，问卷内部一致性较好。Cronbach’α系数是常用的衡量量表可靠性的方法，用于评估测验内部一致性，常作为信度的评价指标之一。Cronbach’α系数达到0.7或更高认为一致性信度较好，达到0.8或更高即认为一致性信度很好。

2. 质量控制：现场调查由经过统一培训的研究生担任调查员，调查过程中避免使用诱导性和暗示性的语言；数据录入前检查问卷填写情况，剔除无效问卷，并采用双人双录入法进行数据录入，保证数据的准确性。

三、统计学处理

应用EpiData 3.1软件建立数据库，使用SPSS 20.0软件对调查对象的一般情况和KAP现状进行描述性分析；选取基本信息、个人史，以及结核病防治知识、态度、行为作为潜变量，利用Amos 21.0软件构建西安市大学生结核病防治KAP模型，分析潜变量间的相互作用机制，采用极大似然法进行参数估计，设置检验水准α=0.05，并采用渐进残差均方和平方根(RMSEA)、适配度指数(GFI)、调整后适配度指数(AGFI)、比较适配度指数(CFI)、增值适配度指数(IFI)评价模型的拟合效果。

对象和方法

一、一般资料

本研究共调查西安市非医学专业大学生851名，回收问卷851份，其中有效问卷808份。调查对象平均年龄为(21.58±1.68)岁。808例调查对象的一般资料见表1。

表1 社会人口学特征在808例调查对象中的分布a

续表1

注a：调查对象的社会人口学特征包括调查对象的基本信息(9个条目)和个人史(2个条目)两部分内容，共计11个条目，其中基本信息中的年龄条目未在表中列出

二、学生结核病防治KAP现状

结核病卫生知识满分为18分，政策知识满分为4分，两部分得分分别为(8.20±4.06)分和(1.69±1.27)分。防治知识部分中，结核病防治核心信息总知晓率为45.0%(1820/4040)，结核病防治知识单一知晓率见表2。学生结核病正性态度总持有率为70.8%(1715/2424)，正性态度持有率最低的条目是“假如你的邻居或同事得了肺结核，你会怎样对待他/她”，仅为19.3%。结核病防治正性行为总持有率为37.1%(600/1616)。具体见表3。

表2 结核病防治单一知识在808名大学生中的知晓情况

注a：结核病防治核心信息对应的条目

表3 结核病正性防治态度和正性防治行为在808名大学生中的持有情况

三、学生结核病KAP模型分析

1. 模型的构建和拟合：根据KAP理论和相关专业知识，确定基本信息、个人史、结核病防治知识、结核病防治态度、结核病防治行为作为潜变量，建立大学生结核病防治KAP的初始模型，具体赋值见表4。采用最大似然法进行参数估计，假设检验结果显示，“基本信息”对“结核病防治知识”[临界比(CR)=-0.68，P=0.500]、“结核病防治态度”(CR=-1.44，P=0.890)、“结核病防治行为”(CR=-1.96，P=0.500)，“个人史”对“结核病防治态度”(CR=-1.67，P=0.100)、“行为”(CR=-1.60，P=0.110)影响的路径系数均无统计学意义，故删除相应路径。最终SEM达到适配的标准，RMSEA、GFI、AGFI、CFI、IFI等各项指标均达到标准，见表5。模式图根据KAP理论构建，在Amos软件的绘图区域绘制，再通过设置相应参数进行计算，即可得到相应的路径系数。模型各路径的标准化系数见图1。

注 椭圆代表潜变量，长方形代表观察变量；e1～e9为测量变量的误差项，S1～S3为潜变量的残差项；潜变量间的箭头代表直接效应，箭头起始点为因变量，指向果变量，箭头上的系数为相应的路径系数；D9～10、K1～2、A1～3、P1～2各项指代内容见表4图1 西安市大学生结核病防治KAP模型

2. 结核病防治KAP影响因素的SEM分析：对模型各观察变量与潜变量之间的回归系数进行假设检验，结果显示P值均<0.05，说明观察变量能够很好地反映各自的潜变量。SEM分析结果显示：学生结核病防治知识对态度产生正向影响，直接效应值为0.31(CR=4.10，P=0.002)；学生结核病防治知识对防治行为的影响最大，总效应值为0.74，其中直接效应值为0.69(CR=8.38，P=0.003)，通过态度对行为产生影响的间接效应值为0.05(P=0.003)；个人史对行为的间接效应值分别为0.45(P=0.001)；态度对行为影响最小，其直接效应值为0.16(CR=2.79，P=0.007)。具体见表6。

表4 模型中的相关变量及赋值

注年龄、结核病防治卫生知识、结核病防治政策知识以计量资料的形式进入模型，故赋值为其真实年龄或得分；“潜变量或实测变量”各项目括号中内容为相应测量变量在模型中的表示方式

表5 西安市大学生结核病防治KAP模型整体拟合效果

注RMSEA：渐进残差均方和平方根；GFI：适配度指数、AGFI：调整后适配度指数；CFI：比较适配度指数；IFI：增值适配度指数

表6 大学生结核病防治KAP模型中个人史、知识、态度与行为间的作用机制

注影响路径按照相应路径的总效应大小进行排序；总效应=直接效应+间接效应；“-”表示相应的效应不存在；间接效应通过相应直接效应相乘得出，无CR值

讨 论

西安市高校大学生结核病防治相关知识掌握程度不尽理想，结核病核心信息总知晓率为45.0%，远低于2015年全国公众结核病防治核心信息知晓率(74.5%)[17]，与《“十三五”全国结核病防治规划》中公众结核病防治知识知晓率达到85%的要求更是相差甚远[18]。本研究发现：虽然所有学生均听说过结核病，81.2%的学生知道肺结核是一种传染病，但对于肺结核的传播途径、传染性、危害、预防治疗措施等细节问题的知晓率甚低，这提示西安市大学生对于结核病卫生知识掌握较为片面、粗浅。另外，学生对结核病治疗相关免费政策亦不够了解。若不了解结核病防治卫生知识和免费政策，在出现疑似结核病症状时，往往会由于不够重视或经济顾虑导致就诊和治疗延误，同时增加结核分枝杆菌传播的时间[19]，加大了高校结核病防控工作的难度。因此，应重视大学生结核病防治知识的普及，积极开展高校结核病健康教育，加强卫生知识和相关政策宣传，丰富健康教育内容，创新健康教育方式，以学生的关注点和现实健康需求为导向，利用微信、微博、APP等新媒体，将结核病防治知识真正引入学生的日常学习和生活，提高健康教育实效。

学生对待结核病患者仍持有不恰当的态度，80.7%的学生不能正确对待结核病患者，与谢言等[20]的研究结果相似，这可能与非医学生对结核病传染性和危害认知不足，从而导致过度的恐惧心理有关。学生对待结核病防治知识和结核病防治宣传活动的态度相对积极，但仅有40%左右的学生曾主动学习或传播过结核病知识，正性行为持有率低，学生学习结核病防治知识、参与结核病防治活动的主动性不足，结核病防治行为亟需加强。在普及结核病知识的基础上，还应注重培养学生对结核病的正确态度，使其能理性面对结核病和患者，进而采取正确的防治行为，以期达到KAP三方面的同步提高。

SEM分析结果显示：基本信息对学生KAP影响不明显，与曾令城等[21]研究结果一致，此次调查对象均为大学生，年龄差距较小，基本学习能力和基本知识积累差距较小，而本研究所调查的知识情况均较为基础，因此学历等基本信息对其KAP影响不明显。学生个人史、知识、态度与行为有着密切联系：总体来看，个人史、知识、态度对行为均有着积极正向的作用，同时，个人史和认知对态度也存在正向作用。研究表明：防治知识对行为的正向影响最大，个人史次之。知识既可直接影响行为，亦可通过影响态度而间接影响行为，与KAP理论相符。由此可见，高校结核病防治知识的普及是促进其建立正性防治态度和采取正性防治行为的关键，学生对结核病防治知识的掌握，有利于其正性态度的建立，进而促进学生采取积极的防治行为。个人史则通过直接作用于结核病防治知识而间接影响态度和行为：接受过结核病健康教育或认识过结核病患者的学生，其结核病防治知识、态度、行为得分均较高，说明健康教育是提高大学生KAP水平的有效手段[22]，同时提示结核病患者可能是结核病防治知识来源之一[23]，可帮助学生建立正确防治态度和行为，但仍需关注患者传播过程中信息的准确，以防学生形成错误认知。

值得注意的是，SEM结果显示：结核病防治态度对行为的总效应最小，结合描述性分析结果发现：虽然有超过90%的学生对学习和宣传结核病知识持有正性态度，但实际上主动获取和传播结核病防治知识的比例仅约40%，说明态度对行为的影响较有限[24]。可能的原因有：(1)我国现阶段健康教育方式缺乏与学生的互动性，我国目前高校常规的健康教育主要以知识讲座、宣传资料、宣传栏、广播等形式进行[25]，这种单向的传播方式不能给学生提供足够的主动参与学习和传播结核病防治知识的机会，限制了学生的主动性，进而导致学生正性行为持有率低；(2)态度到行为的转变是一个漫长而复杂的过程，当下正性态度引导的正性行为可能尚未形成，另外，在行为的转变过程中也可能受其他因素的影响[26]。综上，应拓展高校结核病防治干预形式，开展主题班会、同伴教育、病例分享等，并鼓励学生向周围人传播正确的结核病知识，提高学生的主观能动性；同时探索影响学生采取正性防治行为的其他因素，并给予针对性干预措施，促进其采取健康的结核病防治行为；另外，行为的转变需要一定的时间，应结合长效干预和短效干预，定期评价并及时调整干预内容和形式，进而提高干预效果。

本研究以西安市高校学生作为研究对象，开展KAP现状调查，并探索其间作用机制，今后研究中，可纳入更广泛的研究人群，如初高中生等，并对其KAP模型进行分组分析，以探索其KAP间作用路径的差异，为开展科学有效的健康干预提供依据。