关节融合术与改良叉状成形术治疗全肘关节结核的疗效分析

姚林明 兰汀隆

肘关节结核较为常见，发病率占全身骨关节结核的5%～7%，为上肢三大关节结核之首[1]。由于耐药性细菌及城镇化建设导致人口流动性的增加，使骨关节结核的发病率有所增高[2]。肘关节结核多见于青壮年，儿童较少见；左右侧发病概率大致相同，双侧同时发病者罕见。治疗全肘关节结核的传统手术方式是病灶清除术后行关节融合术，能很好地减轻关节疼痛，保持关节一定的稳定性，但常以丢失关节屈伸和旋转功能为代价，患者接受度低，且不适合同侧肩关节和对侧肘关节病变患者；故只有在关节病变伴周围软组织有过多瘢痕而不宜采用其他方法处理时，才考虑行肘关节融合术[3]。肘关节叉状成形术是一种改良的关节切除成形术，常用于治疗除骨骺未闭合、前臂伸肌群无力、贴骨瘢痕强直外的各种肘关节强直、僵直及关节功能严重障碍的患者。本研究通过对比分析肘关节融合术与叉状成形术在成人肘关节结核手术治疗中对患肘关节的疼痛缓解、功能保留情况，为成人肘关节结核的手术治疗提供参考。

对象和方法

一、 研究对象

1.一般资料：选取2009年2月至2018年2月于陕西省结核病防治院行手术治疗并随访12个月以上的48例成人全肘关节结核患者，包括2009年2月至2015年7月采用传统病灶清除联合肘关节融合术治疗的20例患者(融合术组)和2015年8至2018年2月采用改良的病灶清除联合叉状成形术治疗的28例患者(成形术组)。所有患者术前均知情同意，并上报医务科，经医院伦理委员会批准，实施手术治疗。手术方式、方案的选择，以及前期手术实施均有北京胸科医院骨科专家指导。

48例患者中，男27例，女21例；年龄17～74岁，平均(48.9±14.8)岁；病程2～24个月，平均(9.4±5.0)个月；左肘20例，右肘28例；并发窦道3例，强直5例；均有不同程度的屈曲、旋后畸形，屈曲畸形角度5°～55°、平均(28.5±9.7)°，旋后畸形角度5°～55°、平均(31.7±12.8)°；均有严重的关节活动受限，屈伸活动范围0°～25°、平均(8.3±6.8)°，旋转活动范围0°～15°、平均(6.0±5.6)°；疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)为5～10分，平均(7.4±1.3)分；Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)为0～15分，平均(6.7±4.9)分。两组患者术前基本资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，详见表1。

2.入选标准[4]：即需行手术治疗指征：(1)病肘关节强直、屈曲畸形、肿胀、活动受限、无力，伴活动疼痛及局部压痛，且有关节腔积液或窦道形成。(2)病肘关节脱位、半脱位，前臂旋转功能受限，关节周围肌肉组织萎缩。(3)肘关节X线摄片、CT及MRI检查可见关节间隙狭窄或消失、关节软骨下骨板破坏、软骨剥脱、骨质缺损、死骨形成，靠近干骺端的病变可见骨小梁重建，软组织炎性增生，脓肿形成。

表1 两组患者术前基本资料的比较

(4)血红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)增高，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性，部分病肘关节穿刺液行利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(GeneXpert MTB/RIF)[5]提示阳性。并发窦道者的活检组织病理支持肘关节结核。术后病理和(或) GeneXpert MTB/RIF、结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌(TB-NTM)基因检测证实48例均为全肘关节结核。

二、术前准备

1.手术时机：入院后给予外固定支具制动休息。存在窦道的患者视窦道分泌物予以换药[2～3次/周，平均(2.5±0.5)次/周]，窦道内肉芽组织送病理检查，分泌物送检普通细菌培养及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，依据药敏试验结果给予抗感染、抗结核药物治疗。患肘关节皮肤完整者直接行规范抗结核药物治疗。在抗结核治疗不少于3周、窦道内分泌物减少、新鲜肉芽组织生长、周围软组织水肿消退、体温<37.5 ℃、血红蛋白(Hb)>100 g/L、血白蛋白(ALB)>30 g/L、ESR≤40 mm/1 h或CRP≤10 mg/L、患肘关节肿胀减轻后安排手术治疗。

2.抗结核药物治疗：参照《耐药结核病WHO 2016指南》[6]，初治患者予以一线药物联合抗结核治疗(其中异烟肼 300 mg/d、利福平 450 mg/d 或利福喷丁 450 mg/次 2次/周、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺1500 mg/d)；复治患者、药敏试验或结核分枝杆菌耐药基因突变检测结果提示为耐多药结核病(MDR-TB)的患者给予左氧氟沙星或莫西沙星、硫酸阿米卡星或卷曲霉素、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺或环丝氨酸、利奈唑胺或氯法齐明等5种药物联合抗结核治疗。术后继续原方案或根据药敏试验结果进行抗结核药物治疗，总治疗时间12～18个月[4]。

3.量化患侧肘关节屈伸活动度：应用MEPS评分[7]对患肢肘部前臂功能进行量化。(1)疼痛评分(45分)：无明显疼痛为45分，轻微疼痛为30分，中度疼痛为15分，严重疼痛为0分。(2)运动评分(20分)：肘关节活动度>100°为20分，50°～100°为15分，<50°为5分。(3)稳定性评分(10分)：无明显肘内、外翻表示关节稳定，为10分；<10°的肘内、外翻表示中度稳定，为5分；10°及以上的内、外翻表示关节不稳定，为0分。(4)日常生活功能评分(25分)：完成梳头、自己吃饭、自己穿衣、自己穿鞋、清洗会阴，每项各5分，满分25分。总分100分，量化分值越高，代表功能越好，评分达90～100分为“优”，75～89分为“良”，60～74分为“中”，<60分为“差”。

4. VAS评分判定标准[8]：VAS评估患肘活动后的疼痛情况， 对疼痛评估较MEPS更敏感，0分为无痛；0～3分为轻度疼痛，患者有轻微疼痛，能忍受；4～6分为中度疼痛，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为重度疼痛，患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠；10分为剧痛，需及时处理。

5.评估尺神经功能：肘管综合征是肘部的尺神经在不同平面受到卡压而产生的一系列神经损伤的综合征[9]。如出现手部尺侧及环小指麻木、痛觉感，手内在肌萎缩等尺神经卡压症状，则需术中对尺神经进行松解前置术，以恢复尺神经支配的前臂肌群的力量和皮肤感觉。

三、病灶清除术后行叉状成形术的手术方法

患者采用仰卧、患侧肩部垫高体位，采用臂丛神经阻滞麻醉。术中常规使用上肢止血带，压力调整为300～350 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，充气时间<1 h，若1 h未完成手术可松止血带10 min后再次止血带充气。切口采用肘后正中纵切口或“S”形切口，于尺神经沟内找出并游离尺神经，用橡皮条标记保护，舌形切断肱三头肌肌腱，并将附着在肱骨内外上髁的屈肌和伸肌总腱自骨膜下剥离，即显露出肱骨下端和后关节囊，清除病变组织和切除桡骨头，保留环状韧带。肱骨下端和尺、桡骨上端总切除范围应在2～4 cm之内。术中注意保护好尺神经，尽量保留喙突及大部分鹰嘴。于肱骨内外髁最宽处连线以下清理肱骨滑车，使肱骨下端呈叉状，分叉宽度以能容纳鹰嘴半切迹为宜(图1)，肱、尺骨截骨成形术后保留0.5～1.0 cm间隙(图2)。并复位关节，留置引流管，逐层关闭切口但需将尺神经置于皮下。术中脓液、肉芽组织、病变骨组织同时分别送GeneXpert MTB/RIF、TB-TNM基因检测、聚合酶链式反应(PCR)、结核分枝杆菌MGIT 960液体快速培养。术毕给予外固定支具将肘关节固定于屈曲90°、前臂中立位。

注意事项：①尺神经保护：尺神经是本手术入路中会遇到的最重要的神经，为避免其损伤，应先游离保护，术毕将其埋在皮下脂肪层。②骨切除范围：切骨范围是影响关节功能的直接因素，必须严格掌握。如切除过多则术后骨端距离太远，影响关节的稳定性，甚至可出现链枷样或鞭子样甩动；如切除范围太小，则造成病灶无法完全清除，术后关节结核易复发，同时肘关节活动受限。肱骨下端切除不应超过内外上髁，以免影响伸、屈肌总腱的附着。桡骨上端的切除要注意保留桡骨粗隆，以免妨碍肱二头肌的附着。尺骨上端切除应注意保留喙突和部分鹰嘴，以免影响肱前肌和肱三头肌的附着。

四、 病灶清除术后行关节融合术手术方法

患者取仰卧位，病肘置于胸前。上臂置充气止血带。采用肘后正中切口。于尺神经沟内找出并游离尺神经，用胶皮条拉开保护。舌状切开肱三头肌腱膜，显露肱骨下端、鹰嘴和桡骨头，屈肘显露关节组成骨切除软骨面和桡骨头，彻底清除关节腔病变组织，用骨凿或摆锯截除肱骨滑车及鹰嘴的软骨面，自桡骨颈部切除桡骨头，均达到正常新鲜骨组织，分别锉平其残端，将肘屈曲于90°位，在滑车上部的肱骨下段后面凿一长4 cm、宽2 cm的纵行浅骨槽，在骨槽延长线上相应的鹰嘴顶部凿一短槽，选取大小合适的植骨片嵌入槽内，两端用螺钉内固定于肱、尺骨上，取松质易碎片填充关节间和植骨片下的空隙。松开止血带，彻底止血。缝合肱三头肌腱膜；将尺神经向上、向下扩大分离，并移至肘关节的内前方皮下，以防止迟延性尺神经麻痹的发生，冲洗伤口，逐层缝合切口。上肢外固定支具固定肘于功能位(屈肘90°、前臂中立位)，直至骨性愈合为止。

五、术后功能康复

术后1～3 d即应开始手指关节、腕关节及肩关节的活动锻炼，但腕关节仅作屈伸活动。术后4 d至1周开始佩戴外支具加强肘关节稳定性，在止痛药物帮助下做主动和被动屈肘练习、伸肘练习、静力性肌力练习，锻炼的活动范围控制在固定位基础上(屈肘90°、前臂中立位)活动度屈曲±15°至伸直±15°，此阶段建议专人协助功能锻炼。术后2周开始将锻炼的活动范围增大到在固定位(屈肘90°、前臂中立位)基础上活动度屈曲±30°至伸直±30°。术后3个月，去除外固定支具，开始做一些适度的抗阻力活动练习以强化肌力恢复，但需注意循序渐进，避免暴力动作。

六、术后随访及观察指标

所有患者术后随访12个月以上。术后12个月随访时的观察指标：(1)肘关节结核是否治愈，有无复发迹象；(2)静息与活动时的疼痛VAS评分；(3)关节屈伸与旋转活动的范围；(4)关节功能MEPS评分。

七、统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 两组患者术前与术后12个月观察指标情况

比较两组患者术前与术后12个月观察指标及在关节屈伸与旋转活动度、疼痛VAS评分、MEPS评分方面的差异，结果显示，除两组患者术后VAS评分差异无统计学意义(P值>0.05)外，其余各项观察指标差异均有统计学意义(P值均<0.05)，见表2。

表2 各类观察项目在两组患者术前与术后12个月时的变化情况

注a：为组内手术前后各项目比较的统计值；b：为两组间手术后各项目比较的统计值

二、术后并发症及结核病复发情况

所有患者均获得12～24个月的随访，平均(13.4±5.5)个月，均获得临床治愈，其中45例患者切口一期愈合；3例术后切口窦道形成，其中融合术组1例、成形术组2例，均于术后4周时行脓液结核分枝杆菌MGIT 960液体培养及药敏试验回报为MDR-TB，遂调整为MDR-TB抗结核治疗方案，2例经局部换药2～4周后愈合，1例术后3个月时经清创缝合后愈合。

2例患者出现一过性患肢小拇指轻微麻木感，经观察均于术后2周时消失。融合术组患者术后末次随访时，骨性融合16例，纤维粘连性僵硬4例。成形术组患者末次随访时，27例术后均积极配合功能锻炼获得活动度，1例术后不配合功能锻炼关节导致肘关节纤维粘连性僵硬。所有患者末次随访时未见结核病复发迹象。

三、典型患者介绍

患者，男，73岁。因左肘部疼痛4个月，加重伴窦道形成2 d于2017年2月20日入住我院。入院时患者肘关节外形可见关节肿胀、窦道形成(图3)，MEPS评分为15分，严重疼痛，肘关节被动屈伸活动度为0°～8°，旋转功能丧失；T-SPOT.TB阳性，ESR 65 mm/1 h，CRP 19 mg/L；关节X线摄片可见肘关节间隙狭窄，关节骨质破坏(图4)；肘关节CT可见肘关节骨质破坏，关节腔积液形成，周围组织肿胀(图5)。术前诊断：左肘关节结核伴窦道形成。给予常规H-R-E-Z四联抗结核药物治疗3周， 3周后患者肘关节窦道内分泌物减少，窦道周围水肿消退，新鲜肉芽组织生长，虽患肘关节仍疼痛、活动受限，但符合手术治疗指征，且患者本人手术治疗意愿强烈，术前完善准备后于2017年3月15日在臂丛神经阻滞麻醉下行一期病灶清除联合叉状成形术，术中可见肱骨下端、尺骨、桡骨上端骨质破坏，关节腔可见脓液及干酪样坏死组织(图6)。术后病灶组织标本病理检查(图7)，提示慢性肉芽肿性炎伴坏死、死骨，形态符合结核改变，诊断为结核病，继续抗结核药物治疗4个月，术后2个月随访时MEPS评分为25分，无明显疼痛，关节屈伸活动度为80°～130°，旋转功能差(图8)；肘关节X线摄片(正侧位片)复查，可见关节无脱位，关节僵硬、畸形改善(图9)。

讨 论

近年来，在我院临床工作中，发现肘关节结核尤其是耐药骨关节结核患者呈上升趋势，但由于关节结核发病隐匿，早期诊断困难，当出现症状时，关节骨质往往已经受到侵犯，出现关节疼痛、功能受限，临床上易出现误诊误治而导致手术失败和复发[10]。我院通过对比分析2009年2月至2018年2月行不同术式的48例肘关节结核患者的治疗结果，旨在为肘关节结核外科治疗的术式选择提供更合理、更有利于患者保留关节功能的治疗方法。

一、肘关节结核特点

肘关节为非承重关节，可以做屈伸和旋转活动，其主要作用是稳定与调节手的空间位置。由肱尺、肱桡及桡尺近侧3个关节构成，包含在同一个关节囊和关节周围的韧带内，任何一个关节受累都可能引起肘功能障碍。上肢大关节结核以肉芽肿性结核为主，初起破坏较轻且缓慢，可沿软骨下蔓延，致软骨剥离、骨质破坏局限、关节面普遍模糊不清，关节间隙狭窄程度较轻或出现较晚[11]，导致全关节结核最为常见[4]。肘关节结核是引起肘僵硬的原因之一，包括肱尺和肱桡关节破坏导致的肘屈伸功能障碍，以及上尺桡关节破坏导致的前臂旋转功能障碍，可引起严重的关节畸形、僵硬、强直，周围肌肉组织萎缩，活动范围受限和急慢性疼痛，手部活动范围减小，进而影响日常生活、工作等。本研究中48例肘关节结核平均病程时间较长[(9.4±5.0)个月]，所有患者均有不同程度的屈曲、旋后畸形，及严重的关节活动受限。屈伸和旋转活动度平均分别仅(8.3±6.8)°和(6.0±5.6)°；活动时的疼痛VAS评分平均高达(7.4±1.3)分；MEPS评分平均仅(6.7±4.9)分，提示肘关节结核患者病程时间多较长，发病隐匿，易误诊，导致患肘关节屈伸、旋转活动明显受限，且疼痛明显。

二、肘关节结核的外科手术治疗

肘关节早期单纯滑膜结核以肿胀为主，其关节软骨面完好，关节疼痛和活动受限轻微，如果治疗及时，保守治疗或仅需滑膜切除既能达到良好的治疗效果。对中晚期关节结核来说，则需进行病灶清除，切除病变滑膜、软骨面和死骨，以防肘关节发生纤维粘连、僵硬，负重能力变差。

关节成形术和关节融合术都可以达到缓解疼痛、改善患者关节功能的要求，从而提高负重能力，但关节融合术后关节的活动功能完全丧失，肘关节的日常生活功能受到了严重的限制，患者接受度低[5]。肘关节成形术是治疗严重肘关节病损、缓解疼痛、恢复活动功能和矫正畸形的手术治疗方法。成功的肘关节成形术必须将肘关节恢复成为无痛、活动、稳定、耐用的关节，并能承受压力和扭转力。本研究通过比较两组患者术前与术后12个月关节屈伸与旋转活动度、疼痛VAS评分、关节功能MEPS评分等三方面观察指标，发现成形术组患者术后12个月随访时的屈伸、旋转活动度和MEPS均明显优于融合术组(P值均<0.05)，而VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。提示两组患者术后疼痛症状均有明显改善，且两组间改善无差异；但成形术组患者在关节活动度、关节功能保留方面明显优于融合术组。

目前人工肘关节置换为关节成形术提供了新的方法[12]， 对于部分陈旧性肘关节结核患者有应用的先例，但活动期肘关节结核仍是肘关节置换的禁忌，且关节置换手术费用高昂，远期多存在假体松动、感染、骨溶解等并发症情况，在临床应用中还需要大量的研究证明。

三、肘关节成形术

肘关节成形术在类风湿关节炎矫形中应用广泛，但因切除了肱骨远端部分骨质，使得肱骨内外髁肌肉起点及肱三头肌在鹰嘴处止点遭到破坏，其关节和肌肉方面的功能受限。虽改善了关节的活动度，但术后关节稳定性差，无法早期进行功能锻炼，导致肌群萎缩、远期关节功能MEPS评分低，患者生活质量下降[13]。

一期病灶清除联合叉状成形术是病灶清除与关节成形术的结合，是对关节成形术的改良。其应用肘后方入路，既显露充分又保护了前方软组织及血管。结核病灶清除后，修整肱骨远端为叉形，保留了肱骨内外髁及其肌肉附着点，关节侧方稳定性好；鹰嘴予以尽可能保留，防止过伸畸形；扩大滑车切迹，使得屈伸活动范围加大；切除桡骨头后前臂旋转功能得到改善；肱三头肌在鹰嘴处止点处得到保留。叉状成形同时保留了利于结核病治愈后二期行关节置换。相较于传统肘关节融合术，一期病灶清除联合叉状成形术术后关节稳定性明显提高，既保留了肌肉起止点的连续性、改善肘关节活动度，又保留了部分患肘肱二头肌屈肘力量及关节功能，关节畸形和伸屈功能障碍相对较小，有利于早期功能康复锻炼。本研究成形术组患者术后27例均积极配合功能锻炼获得活动度，仅1例术后不配合功能锻炼关节导致肘关节纤维粘连性僵硬，远期随访疗效显著，患者满意度较高，更易被患者接受。Liu等[14]认为叉状成形术对去除肘关节结核病灶、消除疼痛、矫正畸形和改善关节活动度疗效显著。也与Bao等[15]的研究结论相符合。但该术式可能出现再造肘关节无可靠的鹰嘴止点，肌肉收缩无力导致患肢力量稍弱[16]，术后前臂旋转功能受限。术后能否有毅力坚持功能锻炼，对关节功能是否达到正常范围，也起到决定性作用。

综上所述，在规范的抗结核治疗基础上，两组患者在缓解关节疼痛方面无明显差异，但在保留患肘关节活动度、改善日常生活功能方面，病灶清除术后行叉状成形术式明显优于关节融合术患者。认为一期病灶清除术后行叉状成形术式是治疗成人晚期全肘关节结核、重建肘关节功能的优秀手术方法。