肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症临床分析

孙晋华，许东平

（1.福建省厦门长庚医院ICU科，福建 厦门 361028；2.福建省厦门长庚医院呼吸内科，福建 厦门 361028）

肺朗格汉斯（Langerhans）细胞组织细胞增多症，是一种罕见的疾病，到目前为止，全世界罕见有报道，在人群中的发病率目前尚无确切的统计数字。过去该病较难诊断，甚至仅靠尸体解剖来确诊。笔者对本院2011～2016年诊断及治疗的2例肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症病患的临床资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识并对相关问题进行探讨。

例1，男性，28岁，出租车司机，以“反复干咳4个月余”为主诉于2011年11月17日入院。入院前4个月无明显诱因反复出现阵发性干咳，夜间平躺、晨起、吸烟及饮酒后易诱发，曾就诊于当地诊所，拟“支气管炎”，给予头孢抗感染等治疗好转不明显。今日为进一步诊治就诊本院，行胸片、肺部CT检查提示双肺多发小圆形囊状影，考虑“肺朗格汉氏症”或“寄生虫感染”可能性大。既往否认肺炎、糖尿病、肝炎，否认慢性鼻炎、关节炎、慢性胃炎等病史，否认重大外伤或输血病史，按当地计划预防接种，未发现药物食物过敏史，吸烟10余年，平均每天1包，饮酒10余年，平均每天饮3～4瓶啤酒。未婚、未育。家族史无特殊。入院查体：体温：36.8℃，脉搏：71次/分，呼吸：20次/分，血压：116/85 mmHg。神志清楚，应答切题，全身皮肤黏膜未见苍白、黄染、皮疹、出血点、肿块，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏、腹部脏器无检查无特殊；双下肢无浮肿；神经系统检查无特殊。患者入院后行经皮肺穿刺活检检查，病理报告为“肺朗格汉斯（Langerhans）细胞组织细胞增多症”，予“戒烟，醋酸泼尼松龙片10 mg，每天2次”。10天后，咳嗽明显好转，门诊继续给予“醋酸泼尼松龙片10 mg，每天2次”口服，经卫教戒烟及激素使用1月余后，复查胸部CT（见图1、2、3）可见双肺多发结节病灶有改善，后在本院门诊继续卫教戒烟，口服激素治疗，在本院门诊继续随诊，长期存活。

图1 2011年11月16日胸片示：两肺纹理增粗、增多；两肺多发结节病灶

图2 2011年11月16日肺部CT示：肺窗示双肺见散在的分布＜2 cm大小囊状影，呈薄壁空腔影

图3 肺CT（2012-01-2）两肺散在多发结节病灶，与前次2011年11月16日肺部CT片对比，病灶有所缩小、减少

病理组织见:切片示肺间质有较多嗜酸性粒细胞浸润与组织细胞聚集，其组织细胞胞浆较多且有嗜酸性，需考虑与朗格汉组织细胞增多症(Langerhan's cell histiocytosis)鉴别。提示炎症肉芽肿性病变。特殊染色：Acid-Fast与PAS染色阴性。CD1a阳性，S100阳性。肺，活检术-符合朗格汉组织细胞增多症(Langerhan's cell histiocytosis)。

例2男性，32岁。以“反复干咳2月余”为主诉2016年05月12日入院。入院前2个月余无明显诱因反复出现阵发性干咳，吸烟及饮酒后易诱发，曾就诊于当地诊所，拟“支气管炎”，给予头孢抗感染等治疗好转不明显。今日为进一步诊治就诊本院，行胸片提示“两侧肺野多发粟粒状结节影，建议CT进一步检查”，行胸部CT提示“双肺弥漫分布散在多发环形小囊腔状，粟粒状影，考虑为早期朗汉斯细胞组织增生症（LCH）”，拟“肺部结节”收住院。既往2014年因“感冒”在本院门诊就诊，查胸片未见明显异常。否认糖尿病、肝炎，胃炎，慢性鼻炎、关节炎、皮疹等病史，否认重大外伤或输血病史，按当地计划预防接种，未发现药物食物过敏史，吸烟10余年，平均每天2包，饮酒10余年，平均每天饮3～4瓶啤酒。未婚、未育。家族史无特殊。入院查体：体温：36.8℃，脉搏：95次/分，呼吸：18次/分，血压：134/86 mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹、出血点、肿块，全身浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏、腹部脏器无检查无特殊；神经系统检查无特殊。入院查血常规、CRP、PCT、凝血功能、电解质、肝肾功能均处于正常，G实验、GM实验、结核抗体、QFT均为阴性，给予“戒烟，醋酸泼尼松龙片10 mg，每天2次”。10天后，咳嗽明显好转，转门诊继续给予“醋酸泼尼松龙片10 mg，每天2次”口服，经卫教戒烟及激素使用1月余后，症状消失，在我院门诊继续卫教戒烟，口服激素治疗，1年后复查胸部CT（见图4、5、6、7）可见双肺多发结节病灶有改善，在我院门诊继续随诊，目前症状控制良好。

图4 2014年6月04日胸片示：心肺未见明显异常

图5 2016年5月11日胸片示：两侧肺野多发粟粒状结节影，建议CT进一步检查

图6 2016年5月11日肺部CT示：双肺弥漫分布散在多发环形小囊腔状，粟粒状影，考虑为早期朗汉斯细胞组织增生症（LCH）

图7 2017年5月11日复查肺部CT示：朗格汉斯细胞组织细胞增生症治疗后复查，与2016年5月12日CT比较，病灶明显吸收好转

病理组织见：RB2支气管灌洗液细胞学；切片示涂片内脱落的粘膜上皮细胞，组织细胞，尘细胞，淋巴细胞，未见肿瘤。

3 讨论

肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症（pulmonary Langerhans cell histocytosis，PLCH），又称为肺组织细胞增生症X或肺朗格汉斯细胞性肉芽肿，是以朗格汉斯细胞组织浸润为主要特点的一种罕见病[1]。朗格汉斯细胞组织细胞增多症（Langerhans cell histocytosis，LCH）可以是全身性系统性病变的一部分，也可以原发于肺[2]。

迄今为止，PLCH全世界少见有报道，在人群中的发病率目前尚无确切的统计数字[1]。发病年龄儿童及成人均可见，PLCH以中年男性多见，发病年龄好发20～40岁，男性多于女性，大多数有吸烟史[3-5]。2004年，北京协和医院报道了7例PLCH，其中2例儿童，5例成人（24～40岁）[6]。2006年，李林等[7]回顾性分析了来自沈阳3家医院的15例PLCH，其中男12例，女3例，年龄位于36～54岁，其中12例男病患平均有20年左右的吸烟史，日平均达到30～40支，3例女患者亦有12～16年吸烟史，平均每天20支。2004年，Wong CY等[8]报道1例41岁男性吸烟病患，其以咯血为首发症状的PLCH病患。2007年，Zeppa等[9]报道2例意大利男性吸烟病患，其因发热、咳嗽、乏力而就诊的PLCH。2007年，Adams等[10]报道1例 17岁经肺穿刺活检证实PLCH的男性吸烟病患。从以上这些报道可以看出，本病与吸烟存在密切相关性。

目前对PLCH的病因和发病机制尚不明确，大部分学者均认为PLCH没有遗传倾向。有学者认为[11-12]朗格汉斯细胞克隆性增生类似于其他炎症性疾病时T细胞、B细胞或自然杀伤细胞的克隆性扩增，是对炎症刺激的一种反应，病变是可以修复的，这就是其临床上症状的多变性的原因，同样也可以解释成人PLCH只是肺部的朗格汉斯细胞的局部浸润。Yousem等[11]对成人PLCH的克隆性进行了分子水平的分析，发现病变组织中只有29%显示是呈克隆性，其亦不支持PLCH是肿瘤性疾病的假设。既往报道有吸烟嗜好的人群发病率较高，可能是吸烟者存在慢性炎症刺激，肺部免疫系统过激所致[13]。因此，从这些研究来看，对于PLCH，大部分学者更倾向于是对一些免疫刺激的反应性增生，而非肿瘤性增生。PLCH多发生于20～40岁年龄组，大部分存在吸烟史，临床表现存在差异很大[3-4]。PCLH最常见的临床表现为干咳、气喘，部分病患可伴有胸痛，约15%～20%的病患可出现消瘦、发热及乏力等全身性表现，但查体常常无明显异常[14]。从影像学表现来看，胸部X线检查可见双肺呈对称性分布的结节状和网状结节状影[15]。但是胸部平片对诊断PLCH的价值有限，肺部CT检查成为目前诊断的重要方法，很大的提升了PLCH诊断的正确性，肺部CT常见的表现有结节、囊样变和网格样病变[16-17]。囊性变是PLCH最常见的CT表现，前期多为结节状病变，后逐渐进展为囊疱状改变，甚至蜂窝肺。本文2例病患从肺部CT检查情况，提示囊性病变，均可以从影像学诊断PLCH。支气管肺泡灌洗可协助排除感染性疾病或其它间质性疾病，另外如支气管肺泡灌洗液中CDla细胞（朗格汉斯细胞）超过5%，则具有诊断意义，但此检查敏感性较低[18]。另外，对于支气管镜肺活检的方法，有研究报道其诊断成功率较低，一般为 10%～40%[18]。本文2例病患其中一例行支气管镜活检排除了感染性及其他间质性疾病；另一例行肺穿刺活检后明确诊断，因此，PLCH的确诊常依赖肺活检行组织病理学检查。

目前为止，尚无双盲对照试验研究来证明何种治疗方式是有效的[5]。PLCH是一种与吸烟相关的疾病，超过90%的肺朗格罕组织细胞增生症患者有吸烟史或长期接触二手烟[19]。因此应嘱患者戒烟，并对存在低氧血症的患者持续氧疗[20]。对早期病变病患，戒烟可以减轻临床症状，稳定病情，本文2例病患经过戒烟治疗后临床症状均很快获得缓解，因此，肺朗格汉斯组织细胞增生症的患者均应该给予卫教戒烟治疗。有文献报道，糖皮质激素可改善肺朗格汉斯组织细胞增生症患者的临床症状及影像学表现，但对于预后及肺功能的改善不明显[21]。本文2例病患给予小剂量糖皮质激素治疗后，后在我也门诊复查肺部CT均提示病灶较前减少，证实糖皮质激素可改善病患的影像学表现。并发气胸的患者可以行胸腔闭式引流或胸膜硬化术，但对将要行肺移植的患者，应尽量避免胸膜硬化术[22]。经戒烟及免疫抑制剂治疗效果欠佳的病患，如出现进展性肺动脉高压或气道严重重构的病患，可以选择肺移植治疗[14]。但也有研究表明有一部分患者在肺移植后可再出现PLCH，并出现严重的肺功能恶化[22]。

总之，从本文2例肺部PLCH救治经验来看，肺部CT检查是诊断PLCH重要的方法，需要医师的早期诊断，对于长期吸烟者，应提高诊断意识[23]。本文2例病患经戒烟后，症状均很快获得缓解，因此卫教戒烟作为PLCH治疗的基础，应该得到强化；另外，糖皮质激素对影像学改善有比较明显的效果，早期可以考虑小剂量使用，但对于预后及远期效果，也许需要更多研究进一步证实。对于免疫抑制剂及肺移植治疗，尚需要更多的临床数据证实。