纤维支气管镜术诊治小儿肺炎支原体肺炎合并肺不张的应用分析

孟娟，王薇

（湖北省妇幼保健院儿科，湖北 武汉 430000）

肺炎支原体（M.Pneumonia，MP）在导致少儿社区获得性肺炎的病原体中占据主要地位，其既可引起肺炎支原体肺炎，又能导致一些肺内、肺外的并发症，乃至引起肺不张[1]。对于肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿采取常规内科药物治疗效果往往不能令人满意，容易导致病情持续和复发。利用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，是一种重要的肺不张治疗手段。在2016年7月～2018年6月间，本科室应用纤维支气管镜对肺炎支原体肺炎伴肺不张患儿进行诊断和治疗，并分析了其效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月～2018年6月间在本科室的住院患儿共100例，其中，男59例，女41例；年龄为28 d～13岁，平均年龄（5.92±1.76）岁；入院时病程1～19 d，平均病程（6.46±2.81）d，其中20例病程小于7 d，48例病程在7～14 d之间，32例病程在14 d以上。患儿主要临床表现：咳嗽83例（83%）、发热79例（79%）、气促21例（21%）。入院后检测血清支原体抗体，入选病例均符合肺炎支原体肺炎合并肺不张的临床诊断标准[2]，多数患儿有持续咳嗽、发热，明显的影像学改变，大部分患儿白细胞正常或轻度升高，红细胞沉降率升高，血清冷凝集素滴度为1∶32或以上，血清特异性支原体抗体阳性。

1.2 方法 给予患者红霉素20～30 mg/（kg·d）静脉滴注，连续使用7～10 d后改为口服阿奇霉素（按说明书剂量）；或先给予静滴阿奇霉素10 mg/（kg·d）3 d后，然后停用4 d，此为1个疗程，重复1～2疗程后改为口服阿奇霉素（按说明书剂量，总疗程4～6周）。在病程的6～21 d，所有患儿均进行纤维支气管镜检查，术前完善血常规、出凝血时间、心电图等各项检查，及时排除禁忌证；术前禁饮食6 h，给予肌注阿托品0.01～0.03 mg/kg抑制呼吸道分泌物，并给予咪达唑仑0.1～0.3 mg/kg静注，发挥镇静作用。根据不同年龄，选用外径为3.6 mm或4.8 mm的纤维支气管镜，1%（年龄＜6个月）或2%（年龄≥6个月）利多卡因浸润气道黏膜，由鼻腔进镜，对鼻、咽、喉、气管及支气管进行观察，予37℃等渗盐水(0.5～1.0 ml/kg)对病变部位行灌洗术，每处重复两三次，30 min内将回收至无菌硅化收集器的灌洗液送检进行MP-DNA检测，术中监测血氧饱和度，视情况给予鼻导管供氧。纤维支气管镜术后进行定期复查胸部X线或CT，随访转归情况。

1.3 疗效判断 纤维支气管镜术7 d后，复查胸片，根据肺不张阴影面积消失情况进行判断，基本消失为完全复张，消失面积≥50%为部分复张，＜50%为未复张[3]。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件分析研究数据，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄组患儿构成比 在100例肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿中，5～13岁患儿占比最高，28 d～1岁患儿占比最少，见表1。

表1 不同年龄组肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿构成比Table1 Composition of children with mycoplasma pneumoniae combined with atelectasis in different age groups

2.2 纤支镜支气管肺泡灌洗液MP-DNA检测结果 在100例肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿中，支气管肺泡灌洗液MPDNA检测阳性率93%（93/100），血清MP-Ab-IgM检测阳性率69%（69/100）。经过配对χ2检验，两者比较差异具有统计学意义（χ2=18.713 5，P＜0.01），见表2。

表2 支气管肺泡灌洗液MP-DNA检测与血清MP-Ab-IgM检测阳性率对比（n）Table 2 Comparison of positive rate of MP-DNAin bronchoalveolar lavage fluid and serum MP-Ab-IgM(n)

2.3 肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿镜下表现 本组患儿镜下均见黏膜充血水肿。痰栓存在于支气管开口处32例（32%），有22例患儿存在管腔炎性狭窄（占22%），有8例出现黏膜溃疡样变（占8%），有3例可见小结节样改变（占3%）。

2.4 肺不张部位构成 100例肺不张患儿中，17例为左上叶不张（17.0%），15例为左下叶不张（15.0%），8例为左上叶合并下叶不张（8.0%），20例右上叶不张（20.0%），29例右中叶不张（29.0%），右下叶不张6例（6.0%）。右上叶、右下叶合并右中叶肺不张分别为3例、2例。

2.5 治疗转归 100例患儿灌洗治疗共计100例次，治疗后7 d进行复查X线胸片，住院期间仍未完全复张者给予门诊随访。术后4周仅3例未复张，部分和完全复张率达97%，见表3。

表3 肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿治疗后转归情况[n（%）]Table 3 Prognosis of patients with mycoplasma pneumonia combined with atelectasis[n(%)]

3 讨论

文献资料[4]显示，肺炎支原体肺炎主要发生在5岁以上儿童，且7～14岁之间发病率最高，3岁以下为最低。本研究中5～13岁患儿发生肺炎支原体肺炎合并肺不张59例（59.0%），构成比明显高于其他年龄组，与上述报道结果基本一致。

肺不张是肺炎支原体肺炎最常见的肺部表现之一。肺炎支原体感染后，炎症性支气管黏膜水肿发生，支气管分泌物增多，引起管腔阻塞，因此，易引起肺不张。本研究对病位的分析统计表明，肺炎支原体肺炎合并肺不张主要发生在单侧，特别是右中叶较多见（占29%），其原因可能是右中叶支气管细而长，其与中间支气管夹角尖锐，因此引流较慢，容易发生阻塞；另外的原因在于其周淋巴结众多，当其发生炎症时体积增大，从外界压迫了中叶支气管[2-4]。

诸兴桂等[5]研究探讨了肺炎支原体DNA（MP-DNA）与炎性因子超敏C反应蛋白（hs-CRP）和白细胞介素-6（IL-6）在小儿肺炎支原体肺炎中的相关性及其诊断价值，结果表明患儿MP-DNA水平及血清IL-6、hs-CRP浓度均较健康儿童组升高，MP-DNA高拷贝亚组血清IL-6、hs-CRP浓度较MP-DNA低拷贝组明显升高，IL-6高浓度亚组、hs-CPR高浓度亚组的MP-DNA水平明显较低浓度亚组升高，该研究证明MP-DNA水平与炎性因子IL-6、hs-CRP的表达存在明显的相关性。钟礼立等[6]采用免疫荧光定量PCR技术并与血清肺炎支原体抗体检测结果进行比较发现，免疫荧光定量PCR对肺炎支原体感染具有更重要的诊断价值。在本研究中，支气管肺泡灌洗液MPDNA检测阳性率93%，显著高于血清MP-Ab-IgM检测阳性率（69%），差异有统计学意义（P＜0.01）。目前肺炎支原体的实验室诊断主要依靠对于血清抗体的检测，但因肺炎支原体引起的体液免疫应答在感染后1周左才有抗体产生，且抗体水平在3周后达到高峰，随后逐渐下降，因此，在发病早期很难凭借MP-Ab-IgM的检测来诊断本病。另外，低免疫系统活性者患肺炎支原体感染几率更大，且感染后往往因抗体产生不够，易导致检测失败。在本研究中患儿行血清MP-Ab-IgM检查和灌洗液MP-DNA检查时间基本接近，在病程相同的前提下，后者阳性率高于前者，说明通过PCR法检查支气管肺泡灌洗液MP-DNA的诊断效果优于血清学方法。因此，临床上出现疑似肺炎支原体感染患儿，可利用支气管肺泡灌洗液MP-DNA检测来进行早期病原学诊断。

在本研究中，镜下主要表现为：病变处气道黏膜充血水肿、痰栓形成、管壁炎性水肿、气道狭窄阻塞，引起肺不张，主要原因是肺炎支原体感染后，影响了气道黏液分泌，肥大细胞以及多叶核粒细胞受诱导，产生朊蛋白酶、花生四烯酸代谢物，淋巴细胞被激活，细胞因子的大量释放等。除此外，可诱导机体产生严重的免疫应答，以Toll样受体2相关信号转导途径[7]影响了肺上皮细胞黏液蛋白的表达，这些因素与气道阻塞迟迟未能解除之间可能存在一定的相关性。

有关报道[8]表明，纤维支气管镜在治疗肺炎合并肺不张患者时可发挥重要作用。本研究中，经支气管肺泡灌洗后4周，仅有3例患儿未能复张，部分或完全复张率高达97%，疗效显著，可证明经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗，可成功清除黏液栓，改善肺通气，早期灌洗可明显促进肺功能和结构复常，提高复张率。

综上所述，纤维支气管镜术对小儿肺炎支原体肺炎合并肺不张的诊断和治疗效果突出，主要体现在行支气管肺泡灌洗液MP-DNA检测，对小儿肺炎支原体肺炎的诊断效果优于血清MP-Ab-IgM检测，而对肺炎支原体肺炎合并肺不张的患儿及早采取纤维支气管镜术进行治疗，能够显著缩短疾病病程，对肺复张可起到促进作用，具有较高的临床应用价值。