右上肢不全离断伤术后康复治疗效果1例报告

苏小妹，寄婧，时斌，薛枝秀，靳重飞，尉军红，王宁霞

（甘肃省中医院康复医学科，甘肃 兰州 730000）

上肢离断伤是手外科较常见的重大损伤，随着显微外科技术及神经修复水平的不断提高，离断肢体再植的成活率也不断攀升，然而，再植的目的不仅仅是存活，重要的是最大限度地恢复肢体功能[1]。随着近年来快速康复和围手术期康复的发展，越来越多的人认识到术后康复开始越早，功能恢复效果越好。目前我国尚没有上肢离断伤术后康复的标准和指南，本文报道1例右上肢不全离断伤术后成功康复的病例。

1 临床资料

患者李某，男，34岁，2016年4月29日因重物砸伤急诊以“右上臂不全离断伤”入院。专科情况：右上臂自肘关节上5 cm不全离断，断端创面不规则，污染严重，仅尺侧组织相接，肘部畸形，可触及异常活动，手部主动活动未触及，肢体远端冰凉无血运，远端无感觉，右上肢功能全部丧失。清创探查见：右上臂自中段不全离断，内侧约5 cm宽软组织连接，肱三头肌、肱二头肌及肱桡肌断裂，右肱骨干中段横行骨折，肱、动静脉血管束挫伤，其内可见大量血栓形成；右正中神经、尺神经连续性存在，右桡神经断裂，为Gustilo TypeⅢC型。入院诊断：①右上臂不全离断伤 ②右肱骨干、桡骨干骨折 ③右肱动脉断裂 ④右桡神经断裂 ⑤右正中神经、尺神经挫伤 ⑥右上臂皮肤软组织挫裂伤。该患者受伤后2小时即进行首次手术，手术步骤：①右肱骨干骨折内固定术：全面清创，DCP钢板固定右肱骨干骨折部位；②大隐静脉移植肱动脉修复术：右肱动脉清创后见血管缺损18 cm，取对侧大隐静脉修复肱动脉，右上肢血运恢复；③吻合桡神经，仔细修复皮肤及软组织裂伤；④前臂正中掌侧行减张伤口，彻底打开前臂掌侧筋膜间室，疏松牵拉缝合伤口。患者于伤后25天行二期手术，手术步骤：①右桡骨切开复位内固定术；②游离植皮术：右前臂掌侧减张切口处肉芽组织清创，取对侧小腿游离皮片，缝合于创面。图1、2.3分别为患者术前受伤、右肱动脉造影和骨折情况,图4、5分别为术后右肱骨干内固定和即刻动脉造影，显示血管已修复；图6、7分别为二期皮瓣术后和右桡骨干内固定。

图1 入院时照片Figure 1 After trauma

图2 首次术前肱动脉血管造影Figure 2 Brachial artery angiography before surgery

图3 首次术前右桡骨干骨折Figure 3 Right radius fracture

图4 首次术后右肱骨干内固定Figure 4 Humerus was stabilized with DCP plate

图5 首次术后即刻动脉血管造影Figure 5 Revascularization

图6 二期右前臂皮瓣术后Figure 6 Forearm skin grafting

图7 二期术后桡骨干X线片Figure 7 The right radius fixation

2 康复评定及康复治疗

2.1 首次术后围手术期康复 术后对患者进行围手术期康复治疗，治疗前向患者及家属交代病情及预后，同时签署了康复治疗知情同意书，康复措施如下。

2.1.1 心理疏导 术后第1周内对其进行心理康复，增强康复锻炼的主观能动性[2]。

2.2.2 减轻水肿 ①良肢位监管：右上肢外旋外展位，抬高30°，高于心脏位置，有助于血液回流[3]，右前臂旋后，右手休息位，防止关节挛缩；②淋巴引流技术：对除敷料包扎外裸露的皮肤使用淋巴引流技术进行消肿[4]，每次20分钟，每天2次[5]；③肌内效贴治疗 对右侧三角肌区域、右手行肌内效贴治疗，爪形贴法，以减轻水肿。

2.1.3 预防术后并发症 ①预防体位性低血压：术后1周在床边进行渐进性坐位训练，2周后进行适宜站立训练；②预防骨折延迟愈合：右肩关节适量活动给予患肢一定的应力刺激促进右肱骨骨折处愈合，右上肢勿长时间下垂。

2.1.4 运动疗法 术后第2周即进行右肩关节无痛范围内的主被动活动，右手被动握拳伸展训练，每次20分钟，每天2～4次，维持右手被动关节活动度，防止肌腱粘连，为后期右手功能恢复奠定基础。2.2 二期术后围手术期康复

2.2.1 功能锻炼 取卧位或坐位进行右肩、肘、腕关节的主被动活动，每次20分钟，每天2～4次，以促进局部血液循环、减轻水肿，防止肌肉粘连、关节僵硬；恢复肢体活动度和肌力，锻炼时应及时观察患者情况，避免前臂动脉血压偏低，局部血供不足。

2.2.2 物理因子治疗 ①短波治疗，无热量短波可促进再植肢体深部血管扩张，改善血液循环，预防小静脉血栓形成和抑制细菌生长，有助于伤口水肿消退，促进炎症吸收[6]术后第2周进行短波治疗，频率15 HZ，强度5，无热量，每次20分钟，每天2次；②神经肌肉电刺激 对右侧肱二头肌、肱三头肌、右腕背伸肌、掌屈肌、右手内在肌进行电刺激，每次20分钟，每天2次，配合主动训练，增加右上肢和右手肌肉力量，延缓肌肉萎缩。

2.3 中后期康复治疗 术后两月，采用ICF（国际功能、残疾和健康分类）对患者进行康复评定，身体结构与功能方面：①右肩、肘关节主被动活动均受限，右腕、掌指关节、指间关节主动活动受限；②右上肢肌力下降；③右腕部浅感觉减退、手背、掌心、手指浅感觉消失；④疼痛：NPRS：5分。

活动参与方面：①进食、修饰、穿衣、洗澡等日常生活均受限；②有薪工作无法维持；③娱乐活动无法参与。环境因素和个人因素：①工作环境受限;②生活中的餐具、洗漱用品、衣物均受限;③患者为右利手；④患者情绪障碍。

康复小组利用精准化康复理念对患者制定个体化康复治疗方案，身体结构与功能方面：①使用alexia仪器进行右肩、肘各个方向渐进性抗组肌力训练，阻力从1-6依次增加，每次3组，每组10个，每天2次；②配合周围神经恢复原则，开始右上肢感觉促通训练[7]；③右腕助动运动，右手掌指、指间关节被动活动训练；④物理因子治疗：低频治疗，电刺激右腕背伸肌、掌屈肌、右手内在肌，每次20分钟，每天2次，根据患者耐受度和肌肉兴奋度调整强度；超声波治疗，右上臂和前臂瘢痕处进行超声波治疗，连续波，每次20分钟，每天2次；⑤右腕关节佩戴功能位支具，保护修补后的神经组织，配合右手肌内效贴治疗，防止手功能丧失[8-9]；⑥右上肢压力衣佩戴，每天23小时，持续佩戴[10-11]，以控制上臂和前臂瘢痕增生；⑦右上肢、右手针灸配合电针治疗，针刺右侧肩井、肩贞、臂臑、曲池、内关、外关、合谷、足三里等穴位，留针每次20分钟，每天1次；⑧生物反馈训练 右腕背伸肌、掌屈肌助动模式，每次20分钟，每天2次。活动与参与方面：进行洗漱、穿衣、进食等日常生活指导训练，以改善患者右上肢功能。

环境因素和个人因素方面：①改良日常使用器具（将勺柄加粗，使用系扣器等）；②通过小组活动改善患者焦虑抑郁的心理状态。治疗两个月后患者骨折、软组织愈合良好，右肩和右肘感觉运动功能恢复良好，前臂及手部的痛、触觉已开始部分恢复。

治疗方案调整如下：右肩、肘关节力量加强训练，右上肢运动控制训练,该阶段重点在右手功能训练。身体结构与功能方面：①右手精细觉训练；②右腕关节主动运动，右拇指助动运动；③右手智能运动控制训练系统治疗（Hand-tutor），通过不同的游戏，锻炼患者右手、右腕主动控制能力。活动与参与方面:①进行右手进食、工具性日常生活模拟训练（如开门窗、开锁、开灯）；②双手配合下搬移重物训练和优势侧替换训练。该阶段同时进行职业环境的评估指导，为患者制定职业规划，建议其不再进行重体力劳动，改经营一家小超市。

3 结果

经过7个月的康复治疗，对患者进行康复评定，结果如下：①右肩、肘和前臂主动活动度、肌力基本正常；②右腕关节主动背伸、掌屈欠佳；③右拇指无法背伸，可完成侧捏，其余四指掌指、指间关节均无主动活动，无法完成对指、对掌和抓握；④右手痛、触觉接近正常；⑤右手可在侧捏下用勺子进食，右手可独立开锁，日常生活基本独立；⑥患者心理状态、疼痛、瘢痕均得到明显改善。受伤后一年肌电图显示：右正中神经、尺神经、桡神经感觉传导速度均正常，运动传导速度均减慢。伤后一年10个月随访发现患者右手掌指关节、指间关节可小范围主动活动，右手对指、对掌仍困难。治疗结果见表1、2、3、4。

表1 右肩关节术前术后主被动关节活动度对比Table 1 Comparison of active and passive joint activity before and after operation of right shoulder joint

表2 右肘、腕、拇指术前术后主被动关节活动度对比Table 2 Comparison of active and passive joint motion between right elbow,wrist and thumb before and after operation

表3 右上肢术前术后肌力对比（MMT）Table 3 Muscle strength comparison of right upper limb before and after operation(MMT)

表4 改良Barthel指数 、心理因素、疼痛、瘢痕术前术后对比Table 4 Comparison of modified Barthel index,psychological factors,pain and scar before and after operation

4 讨论

Gustilo TypeⅢC分型患者常处于截肢边缘，治疗费时费力，但对上肢来说意义重大，对患者功能康复的要求贯穿手术治疗的始末[13]。该患者最后康复效果良好，主要是遵循了早期化、个体化、适时化和综合康复的原则。该病例有以几方面经验：①上肢保肢成功后及时安全有效的围手术期康复介入。上肢离断伤是重大手外伤，患者大多需多次手术，保肢成功后肿胀、疼痛明显，制动太久易造成上肢功能障碍。因此，围手术期安全有效的康复介入十分必要，该患者术后第一天物理治疗师同外科医生共同查房，详细了解其临床情况，在预防血管危象、伤口感染等并发症的基础上，第一步首先是利用淋巴引流手法配合肌内效贴治疗，减轻患肢肿胀和疼痛，在患者耐受度内小范围被动活动未受累关节，维持未其主被动活动度，同时进行健侧肢体肌力训练、腰背肌训练和呼吸训练，为二次手术做准备。首次术后即进行手功能训练，及时预防了右手的关节挛缩和肌腱粘连，为后期手功能恢复争取了时间。②前臂切开减压术后康复的早期介入。前臂骨筋膜室综合症是临床上前臂损伤的严重并发症，发生可导致上肢严重功能障碍，该患者有严重的软组织损伤、出血多，水肿严重并有血栓形成，存在前臂骨筋膜室综合症的高发因素。因此，外科医生首次手术时对右前臂进行预防性切开减压，二期通过植皮闭合减张伤口。二期术后1周对其进行右手部各关节的被动屈伸活动，2周后进行右前臂旋转和右腕部主被动活动，术后3周，血管、神经、肌肉修复稳定后对其进行右肘关节的屈伸活动，防止关节僵硬。③患者右腕屈伸功能基本正常，右拇指可完成侧捏和部分对掌，其余四指无主动屈曲活动，右手感觉基本恢复正常。术后21个月后随访发现，患者右手2～4指掌指、指间关节可完成小范围主动屈曲，右手对指、对掌仍困难，建议患者使用动力性支局具以帮助右手抓我功能的恢复。据上肢长度和神经修复后的生长速度(1～2 mm/d)，在手术后18个月，手内在肌应该恢复部分功能而无恢复迹象时，外科医生可根据患者的实际情况，通过功能重建手术来解决拇对掌不能和爪形手畸形等问题，使患者恢复抓握及对指的功能。