肌少症对股骨粗隆间骨折术后早期预后的影响

郎俊哲，金建锋，吴聪聪，吴鹏，陈雷

（温州医科大学附属第一医院 骨科，浙江 温州 325015）

肌少症亦称骨骼肌减少症，是一与年龄相关，以骨骼肌质量、力量及运动功能降低为主要特征的退行性综合征，近年研究认为肌少症是脆性骨折及跌倒的危险因素[1-2]。粗隆间骨折指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折，多发生于骨质疏松的老年人。本研究主要分析肌少症在粗隆骨折患者中的发生率，并探讨肌少症及其他相关因素对粗隆骨折术后功能恢复的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年5月至2017年1月在温州医科大学附属第一医院骨科行内固定的股骨粗隆间骨折患者201例，其中男104例，女97例，年龄 20～96岁，平均（74.21±14.52）岁。纳入标准：①手术由我院主刀粗隆骨折手术超过200例的骨科主任医师操作；②患者年龄≥20岁；③美国麻醉医师协会分级≤III级；④随访资料完善。排除标准：①既往髋部手术史；②伴其他部位明显外伤（包括胸腹部损伤，四肢及其他部位骨折及脊柱骨折）；③骨折前运动功能障碍；④严重基础疾病患者。本研究经本院医学伦理委员会审核，所有患者知情同意。

1.2 治疗方法 患者麻醉后仰卧于骨科牵引床上闭合复位，必要时行有限切开复位。常规消毒铺巾后，取大粗隆顶点上方5～7 cm切口，取大粗隆顶点内缘中前1/3交界处作为进针点，插入导针、扩髓、插入合适主钉，退出导针后置入螺旋刀片及远端锁钉，最后拧入尾帽，透视骨折固定位置良好后，逐层缝合。术后常规低分子肝素抗凝，使用抗生素1 d，多模式镇痛，第2天指导患者行股四头肌锻炼，逐渐进行关节功能锻炼，每月拍片门诊复查，术后1.5个月扶拐下地，根据骨折愈合情况，决定负重及锻炼强度。

1.3 观察指标和分组方法 收集术前术后可能的相关因素，包括患者年龄，性别，BMI，血维生素D（vitamin D，vitD），椎体骨密度（bone mineral density，BMD），并存症（高血压及糖尿病），术前血红蛋白、白蛋白，术后感染（创口周围包括浅层及深层）、血栓（下肢静脉血栓形成），住院时间，住院费用（除去假体费用）。所有患者受伤前1周及术后（6个月）根据Barthel指数评价日常生活活动能力，包括10项生活功能指标，记分为0～100分，得分越高，表示患者日常生活活动能力越好[3]。将术后6个月Barthel指数大于等于术前Barthel指数者归入功能恢复组，术后6个月小于术前者归入未完全恢复组。采用GE LUNAR公司生产的双能X射线人体成分分析仪（型号：Prodigy Primo，美国）检测四肢骨骼肌质量指数（appendicular skeletal muscle index，ASMI），采用电子握力器（EH101，camry，广东）测量优势手握力。依据亚洲肌少症工作组（asian working group for sarcopenia，AWGS）推荐的各指标的诊断截点进行分组（髋部骨折患者无法行相关运动功能测试）。ASMI：男性＜7.0 kg/m2；握力：男性＜26 kg，女性＜18 kg；同时满足以上两条则诊断为肌少症，归入肌少症组，否则为非肌少症患者，归入非肌少症组。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料采用表示（正态分布资料）或M（P25，P75）表述（非正态分布），组间比较采用独立样本t检验（年龄、BMI、vitD、BMD、白蛋白、血红蛋白）和Wilcoxon秩和检验（费用、住院时间、Barthel指数）；计数资料以率和频数表示，组间比较采χ2检验（性别、高血压、糖尿病、感染、血栓的比例）。组间比较后筛选出可能与粗隆骨折术后功能恢复相关的因素（P＜0.1），纳入二元logistic回归分析模型，采用进入法。P＜0.05为差异有统计学意义。具体赋值见表1。绘制自变量的ROC曲线，并计算ROC曲线下面积（AUC）。

表1 粗隆骨折术后预后可能影响因素的赋值标准

2 结果

2.1 肌少症组和非肌少症组的临床资料比较 根据前述诊断标准，本研究肌少症组98例，年龄54～99岁；非肌少症组103例，年龄20～92岁。2组间性别构成、并存症、术后血栓发生率、住院费用及住院时长差异无统计学意义（P＞0.05）。肌少症组患者年龄更大，BMI较低，感染率更高，心肺并发症发生率更高，血白蛋白、血红蛋白、vitD、BMD、术前及术后Barthel指数均较低（P＜0.05）。具体见表2。

表2 肌少症组和非肌少症组临床资料比较

2.2 功能恢复组与不完全恢复组的临床资料比较

功能恢复组68例，年龄20～88岁；未完全恢复组133例，年龄32～99岁。术后运动功能恢复不全可能与肌少症、高龄、术后血栓、低vitD和低BMD有关（P＜0.1），而与性别、BMI、高血压、糖尿病、术后感染、心肺并发症、白蛋白、血红蛋白无关（P＞0.1）。见表3。

2.3 二元logistic回归分析 将组间比较P＜0.1的肌少症、高龄、术后血栓、低vitD、低BMD值纳入二元logistic回归分析模型中，采用进入法进行回归分析，结果显示肌少症、年龄、术后血栓为术后功能不佳的影响因素（P＜0.05），见表4。

表3 功能恢复组与未完全恢复组临床资料比较

表4 二元logistic回归分析结果

2.4 ROC曲线分析 根据logistic回归模型分析的结果，分别用年龄、肌少症、血栓构建ROC曲线。年龄的AUC为0.702，P＜0.001，年龄=66.5岁为最佳临界值，其预测的敏感度为0.857，特异度为0.426；肌少症的AUC为0.320，P＜0.001；血栓的AUC为0.447，P=0.220。具体见图1。

3 讨论

图1 年龄、肌少症、血栓的ROC曲线

3.1 肌少症及髋部骨折 肌少症目前被认为是随着年龄增加，逐渐出现骨骼肌萎缩，力量减弱及活动能力下降，从而导致生活质量下降，跌倒风险增加，甚至与老人死亡率密切相关的老人综合征[4-6]。2010年，欧洲老年人肌少症工作组提出肌少症是与年龄相关的以肌肉量减少、肌肉力量下降或运动能力下降为表现的症候群[7]。亚洲肌少症工作组于2014提出了亚洲共识，在中国，70岁以上的男性肌少症的发生率约12.3%，女性约7.6%[8]。已有研究中采用各种不同诊断标准调查发现，髋部骨折患者中肌少症发生率大大增加。本研究采用亚洲标准诊断髋部骨折患者肌少症发生率，结果为48.8%[9]。本研究还发现，肌少症患者vitD更低，椎体BMD更低。多项研究证明，肌肉和骨胳相互影响，相互作用，低肌肉量往往伴随着脆性骨折和低骨量[10]，髋部骨折患者的肌少症发生率高于一般人群，合并肌少症和骨质疏松的患者更容易引起跌倒和髋部骨折[11-13]，肌少症的治疗对于骨质的改善具有重要意义[14]。

3.2 肌少症对股骨粗隆内固定术后早期预后的影响 采用股骨近端髓内钉（螺旋刀片）治疗粗隆间骨折，具有手术操作方便，损伤小，恢复快的特点，大大降低了患者长期卧床的并发症，如何加速患者术后康复，减少并发症，恢复功能是当前研究的重点[15-16]。

已经多项研究证实肌少症对手术预后的影响。肌少症胃癌患者术后并发症发生率是非肌少症组5倍，肌少症胸腰椎骨折患者术后并发症发生率是非肌少症的3倍[17]。本研究发现，肌少症组术后感染及心肺并发症发生率更高，且肌少症与髋部骨折发生密切相关。我们通过对患者受伤前及术后Barthel指数的收集，通过组间比较，发现肌少症、低vitD、低BMD、高龄、术后血栓可能是功能恢复不全的危险因素，通过二元logistic回归分析发现：①年龄越大，功能恢复越差；②术后血栓可能通过不同程度制动及患者术后局部及全身情况影响功能恢复，但ROC曲线分析血栓AUC差异无统计学意义，两者关系需进一步研究；③肌少症是影响术后功能恢复的重要危险因素，可能是因为减少的肌肉量降低对平衡的控制，并减少骨骼上的机械负荷，从而使应力性骨重塑减少，导致骨质疏松，骨胳与肌肉两者相互影响，从而发展为衰老及慢性炎症状态，影响功能及自理能力[6]。基于功能恢复对骨折患者的重要性及减少术后并发症的要求，肌少症对股骨粗隆骨折患者术后恢复的意义在于：①对于需要手术的肌少患者需要做到早期诊断；②提示目前研究的与肌少症相关的治疗手段可能成为促进粗隆骨折术后功能恢复，减少术后并发症的重要手段，需要进一步研究；③创伤骨科医师需要对此类患者予以更多关注[18-19]。

3.3 本项研究的不足 双能X线吸收测量法对于肌肉量的检测，虽然简便，经济，但准确性不如腰椎CT及磁共振检测[20]；本研究是对股骨粗隆术后早期的观察，需要做进一步长期的随访，观察肌少症的长期影响；本研究采用的诊断标准是AWGS标准，此标准是以日本、韩国多项研究得出，国内相关研究较少，需要更多的国内研究来支持，并且因为髋部骨折患者无法行运动功能测试，一定程度上降低肌少症的筛出率，影响研究结果；本研究病例数较少，可能影响结果的准确性，需要进一步加大样本量；肌少症为二分类的计数资料，在ROC曲线分析中无法得到有意义的交界临界点，相对降低了此分析的作用。