颈中央脊髓损伤综合征的远期疗效及预后影响因素

叶一，宋焕军，叶志方，蒋国强

（宁波大学医学院附属医院 脊柱外一科，浙江 宁波 315020）

颈中央脊髓损伤综合征（central cord syndrome，CCS）又称急性中央颈脊髓损伤，是最常见的急性不完全性颈脊髓损伤，约占所有脊髓损伤的9%[1]。其主要临床特点为上肢运动功能障碍远较下肢显著、膀胱功能障碍以及脊髓损伤平面以下不同程度的感觉丧失[2]。CCS疗效及预后受多种因素影响，如入院神经功能评分、脊髓异常信号、年龄等[2-5]，然而目前关于CCS疗效及预后影响因素的研究主要集中在单因素分析，多因素分析研究较少。本研究将探讨影响CCS远期疗效及预后的影响因素，报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准：①有颈椎外伤史；②年龄19～81岁；③伤后5 d内入院；④随访时间超过5年。排除标准：①伴颅脑外伤或四肢骨折；②运动神经元疾病、帕金森病等影响神经功能评估的内科疾病；③吸毒者或精神疾病患者；④伴恶性肿瘤；⑤怀孕或哺乳期妇女。

1.2 一般资料 2008年1月至2011年12月在宁波大学医学院附属医院接受住院治疗的CCS患者共85例，失访5例，随访资料不全8例，最终共72例患者纳入本研究。男57例，女15例；年龄19～81岁，平均（48.22±14.50）岁。伤后至入院时间为1 h～5 d。受伤机制：跌伤27例，交通伤33例，高处坠落伤3例，运动伤9例。其中低能量损伤29例（如跌倒、自行车及打球等），高能量损伤43例（如机动车、高处坠落、滑雪等）。损伤平面在C4及以上的共27例，C4以下的共45例。根据损伤类型分为经典型和非典型2组：经典型共27例，好发于伴有颈椎管狭窄的老年人群，跌倒等轻微外伤后即可致病，且常规X线平片无明显骨折脱位征象；非经典型共45例，其中骨折脱位型19例，急性颈椎间盘突出型26例。颈椎MRI检查显示脊髓信号异常的共32例，脊髓水肿25例；脊髓血肿7例。

1.3 治疗方法 入院后急救处理：①吸氧：面罩吸氧，浓度保持在40%，如果患者PaO2与PaCO2比值＜0.75考虑行气管插管；②维持血压：不低于90/60 mmHg，否则容易造成脊髓损伤加重；③肾上腺皮质激素：根据美国国立急性脊髓损伤研究会推荐方法，甲基强的松龙：仅在伤后8 h内给药有效，首次剂量30 mg/kg，15 min内给入，间隔45 min后，如伤后少于3 h，用法为5.4 mg/kg·h，继续维持23 h；如伤后超过3 h但仍在8 h内，用法为5.4 mg/kg·h，继续维持47 h。本组患者中共有18例接受了甲基强的松龙冲击治疗。保守治疗患者共25例，保守治疗主要方法包括颈部制动、药物治疗（激素、脱水、神经营养等）、维护呼吸功能稳定、减少继发性损伤、尽量挽救神经功能、高压氧治疗等。手术治疗患者共47例，手术方法主要包括：颈前路减压植骨融合内固定术及后路椎板切除减压内固定术、椎板切除减压术或椎板成形术。具体手术方法的选择根据脊髓受压情况及全身综合情况而定。

1.4 疗效评定 采用日本骨科学会（Japanese Orthopedics Association，JOA）评分法[6]对患者入院时及末次随访时的脊髓神经功能进行评定。JOA改善率=（随访评分-入院JOA评分）/（17-入院JOA评分）×100%。疗效评定以JOA改善率为准，预后评定以末次随访JOA评分为准。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS18软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验均近似服从正态分布，采用表示。计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验，计数资料2组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。疗效及预后的影响因素分析，单因素分析采用简单线性回归，单因素分析有统计学意义的影响因素再纳入多因素分析；多因素分析采用多重线性回归。分析的影响因素包括：年龄、性别、学历、入院JOA评分、受伤机制、损伤平面、损伤类型、MRI脊髓异常信号、激素冲击治疗和治疗方式。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能恢复情况 本组72例患者获得60～87个月随访，平均（71.32±9.46）个月。末次随访有4例患者出现了迟发性的神经功能损害，均表现为伤后早期神经功能部分改善，但恢复到一平台期后出现迟发性、渐进性神经功能恶化。其中保守治疗组3例，迟发性神经功能损害的发生率为12%（3/25）；手术治疗组1例，发生率为2%（1/47），保守治疗组与手术治疗组之间的迟发性神经功能损害发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。其余患者均获得了不同程度的神经功能恢复。末次随访时JOA评分总体均值由治疗前的（10.13±3.54）分增加至（14.14±2.53）分，JOA改善率为（59.49±31.80）%。保守治疗患者JOA评分均值由治疗前的（11.92±3.14）增加至（14.20±2.69），JOA改善率为（45.47±41.79）%；手术治疗患者JOA评分均值由治疗前的（9.17±3.40）分增加至（14.11±2.47）分，JOA改善率为（66.94±22.04）%。末次随访时手术治疗患者JOA改善率明显优于保守治疗，差异有统计学意义（P=0.023）。见表1。

2.2 疗效及预后影响因素分析 采用简单线性回归和多重线性回归分析对疗效及预后的影响因素进行单因素和多因素分析（见表2-5），结果发现：年龄（P=0.002）与治疗方式（P=0.001）是疗效的影响因素，入院JOA评分（P=0.017）和激素冲击治疗（P=0.029）是预后的影响因素。

表1 CCS患者一般资料及JOA评分

表2 CCS远期疗效及预后的影响因素分析赋值表

表3 CCS远期疗效及预后影响因素的简单线性回归分析结果

表4 CCS远期疗效的多重线性回归分析结果

3 讨论

3.1 CCS的发病机制 车辆碰撞、跌倒、跳水等外力是引起CCS最常见的病因[6]。经典的CCS的最多见损伤机制是颈椎过伸性损伤：当颈椎发生过度伸展时，椎管矢状径明显减少，颈脊髓被椎管后部皱折的、退变的黄韧带与椎体后缘增生的骨赘-突出椎间盘复合体相互挤压而导致中央颈脊髓损伤[7]。有研究[6]发现CCS还存在另外2种常见类型：①颈椎骨折/脱位型，多见于年轻人群，为机动车辆碰撞或其他高速机制而致病；②急性颈椎间盘突出型：多见于年轻人群，既无明显骨性结构损伤，又不伴颈椎管狭窄或严重颈椎退变，多由低能量颈椎外伤导致急性颈椎间盘突出压迫脊髓而致病。

表5 CCS远期预后的多重线性回归分析结果

3.2 疗效影响因素

3.2.1 年龄对疗效的影响：目前关于CCS疗效影响因素的多因素分析研究的文献较少。不少学者认为年龄与CCS的疗效有相关性，年龄越大，疗效越差[4，8-9]。PENROD等[8]研究表明中老年CCS患者的独立行走能力的恢复率为41%，明显比年轻患者的97%差。马晓生等[9]研究发现，年龄与JOA改善率呈负相关，损伤24 h内运动功能较差者，术后脊髓功能恢复较差。本研究表明年龄是疗效的影响因素，年龄小于50岁的患者远期疗效明显优于年龄≥50岁的患者（P=0.002）。分析原因可能为随着年龄增长，椎动脉及营养神经纤维的小动脉的硬化减少了脊髓血供，导致组织更易于缺血，且脊髓神经功能恢复能力又明显降低，因此年龄较大的患者不但易于遭受严重的颈脊髓损伤，而且疗效也较差。

3.2.2 治疗方式对疗效的影响：关于CCS的治疗，传统的观念以保守治疗为主[2，6，10]。SCHNEIDER等[2]认为CCS自然病程预后良好，手术干预无益于神经功能恢复，手术治疗应视为禁忌。随着认识的深入，有学者[11]发现多数患者经保守治疗可以改善伤后早期神经功能，但长期随访结果显示有23.8%患者后期出现神经功能逐渐恶化。近年来，随着对CCS认识的逐步深入，越来越多的学者认为对于有明显神经功能损害且影像学证实脊髓受压的患者行手术治疗疗效优于保守治疗[3，12-13]。STEVENS等[13]回顾性分析126例CCS病例，采用Frankel分级评估患者神经功能恢复情况，发现手术治疗患者疗效优于保守治疗。本研究表明治疗方式是疗效的影响因素，手术治疗的疗效明显优于保守治疗（P=0.001），分析原因可能是手术减压为脊髓神经功能恢复创造了必要条件，又能有效防止因脊髓长期受压而导致的神经功能恶化。

3.3 预后影响因素 CCS患者多预后良好，预后影响因素除是否及时诊断与治疗外，还可能包括年龄、入院神经功能评分、脊髓MRI异常信号、椎管径、合并症等[2-5]。DVORAK等[14]认为，高学历、无合并症、年龄小都与CCS患者运动功能的改善及生活质量的提高相关联。HOHL等[15]认为伤后ASIA运动评分和脊髓MRI异常信号是影响CCS预后的最关键的两个因素。THOMPSON等[5]研究发现，入院时ASIA运动评分≥60分的患者，有80%的概率可以独立行走出院；而入院时ASIA运动评分≤50%的患者，有80%的概率不能行走出院。本研究多因素分析表明入院JOA评分及激素冲击是预后的影响因素。入院JOA评分是反映CCS患者初始神经功能损害的程度，评分越低，损伤越重，预后越差。另外本组接受激素冲击治疗的患者往往损伤程度较重，因此预后较差。

综上所述，大多数CCS患者都能获得良好的神经功能恢复，年龄、治疗方式是影响疗效的主要因素，而初始神经功能损害程度较重、接受脊髓冲击治疗的患者往往预后较差。本研究为回顾性研究，病例数较少，研究中可能存在偏倚，尚需设计前瞻性的研究来进一步确定CCS疗效及预后的影响因素。