小小利尿剂 临床威力大

上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科副主任药师 石浩强

利尿剂是一类作用于肾脏，产生利尿作用的药物，顾名思义就是能使小便增加的药物。在临床上常用于治疗心脏病、肾脏疾病、肝脏疾病等所引起的水肿，亦用于高血压等非水肿性疾病的治疗。虽然药名中只提到了“利尿”二字，但在这类药物实际临床应用过程中却大有作用。

利尿剂的分类及适应证

根据其在肾脏的作用来进行分类，利尿剂常规可分为高效、中效、低效三种。

高效利尿剂（袢利尿剂）以呋塞米、依他尼酸、托拉塞米、布美他尼作为典型代表。

中效利尿剂 中效利尿剂主要作用于肾小管髓袢升支皮质部的利尿药，最常用的为氢氯噻嗪、氯噻酮等，其利尿作用比呋塞米、依他尼酸弱一些。

低效利尿剂 低效利尿剂以螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等为代表，属于保钾排钠利尿药，有引起血钾升高的可能，所以高血钾者禁用。

高效利尿剂适用于：①水肿性疾病。包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病，尤其是应用其他利尿药物效果不佳时，呋塞米仍可能有效。②高血压。在高血压的阶梯疗法中，不能作为治疗原发性高血压的首选药，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，尤为适用。③预防急性肾衰竭。用于各种原因导致肾脏血流灌注不足，如休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等。

中效利尿剂适用于：①水肿性疾病。常见包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、急慢性肾炎水肿、慢性肾衰竭早期、肾上腺皮质激素和雄激素治疗所致的水钠潴留。②原发性高血压。可与其他降压药联合应用以增强疗效，单独应用对轻、中度高血压有效，可显著降低卧位与立位高血压。③中枢性或肾性尿崩症。

低效利尿剂适用于：①与其他利尿剂合用，治疗心源性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病。②高血压辅助药物，但不与血管紧张素转化酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的风险。③原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。④与中效利尿剂合用时，会增强利尿效应和预防低钾血症。

合理用药小锦囊

合理使用利尿剂，以减少不良反应的发生。

对轻、中度水肿者，原则上应限制水及盐的摄入，注意休息，无须使用利尿剂。而对高度水肿且无其他并发症者应该利尿，另外，对急性肾小球肾炎并发心力衰竭者，应严格限制水、钠的摄入。要快速利尿，首选袢利尿剂。

不同的利尿剂利尿的原理或作用的部位是不同的，不良反应却大同小异，主要为电解质紊乱，如口干、烦渴、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉痉挛等。出现不适症状应及时减量或停药。

利尿剂可以导致血压下降、脱水。除了保钾利尿剂外，大部分的利尿剂长期应用会引起低钾血症。患者在用药期间应吃富含钾的食物，如黑木耳、香菇、芝麻、香蕉等。定期观察尿量、监测血钾，还需提防血钾降低引起的洋地黄药物中毒。

糖尿病患者、高脂血症、肝肾功能不全和痛风患者应禁用或慎用利尿剂。严重肝病合并腹腔积液患者应禁用。噻嗪类利尿剂可加重肾功能不全，所以严重肾功能不全者应禁用。另外，高效利尿剂不宜与其他有耳毒性的药品同时使用，如氨基糖苷类、大环内酯类抗菌药物等，以免增加不良反应。

利尿剂一般建议早晨服用，且宜进食时或餐后服用，以减少胃肠道反应。不要在晚上睡觉前服用，因为人处于睡眠状态，血液流动缓慢，容易诱发心脑血管疾病。另外，利尿剂可使夜间小便增多，夜间服用影响睡眠。

过敏体质患者（尤其是对磺胺类药物过敏者）禁用氢氯噻嗪、呋塞米等利尿剂。

隔日或间歇给药的方法，不仅可以使体液代偿平衡，还可以防止血容量不足，以达到更好的利尿目的。

如需长期用药者应尽早从静脉给药转为口服给药，注意疗程，停药时需逐渐减量，以防止水钠潴留及氯潴留。