肾病水平蛋白尿的急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿临床特点及预后分析

李志娟，包瑛，黄惠梅，唐筠，张敏

急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）为儿童常见的肾小球疾病，多见于儿童及青少年，据统计，发展中国家2005年儿童APSGN的发病率为2.43/万［1］。此病多于起病前有前驱感染史，以血尿为主要表现，多有轻度至中度蛋白尿，约20%的患儿合并肾病水平蛋白尿［2］。杜悦等［3］报道，APSGN患儿出现肾病水平蛋白尿的比例有升高趋势，国外报道显示，有44%的APSGN患儿合并大量蛋白尿［4］。虽然APSGN患儿多数预后较好，但在急性期伴有大量蛋白尿且持续时间长时提示预后不良［5］。WHITE等［5］对APSGN患儿进行13年以上的随访发现有13%、21%的患儿合并蛋白尿、镜下血尿，认为儿童时期患APSGN是其成年时期患慢性肾脏病的高危因素。本研究总结西安市儿童医院收治的肾病水平蛋白尿的APSGN患儿的临床资料，并与非肾病水平蛋白尿的APSGN患儿进行比较，以了解肾病水平蛋白尿的APSGN患儿临床及预后特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2017年1月于西安市儿童医院肾内科住院且确诊为APSGN、肾病水平蛋白尿、并行肾穿刺活组织检查的21例患儿为研究对象（肾病水平蛋白尿组），符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的关于APSGN的诊断标准［6］，且24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg。选取同期在本院诊断为APSGN，尿蛋白阳性但未达肾病水平蛋白尿的80例患儿作为非肾病水平蛋白尿组。

急性肾损伤（AKI）的诊断标准：依据阿姆斯特丹会议［7］，以48 h血肌酐上升≥26.5 μmol/L或原血肌酐值增长≥50%和 /或尿量 ＜0.5 ml·kg-1·d-1达 6 h。

1.2 观察指标

1.2.1 肾脏病理检查 肾病水平蛋白尿组患儿因持续肾病水平蛋白尿或AKI或肉眼血尿＞2周而行肾穿刺活组织检查术，肾脏病理均行光镜、电镜、免疫荧光检查，且光镜肾小球数目均＞10个。

1.2.2 临床资料 回顾性分析两组患儿的临床资料，包括性别、发病年龄、病程、临床表现（肉眼血尿、水肿、少尿、高血压）及实验室检查指标（尿红细胞、清蛋白、抗链球菌溶血素“O”试验及是否发生AKI）。

1.2.3 治疗情况 两组患儿均给予抗感染及降血压、减轻水肿等对症处理，其中肾病水平蛋白尿组部分患儿根据病情给予激素治疗，包括甲泼尼龙冲击治疗15～30 mg·kg-1·d-1，连用3 d，或口服泼尼松1～2 mg·kg-1·d-1，根据尿蛋白转阴情况逐渐减量，口服2～3个月逐渐减停。

1.2.4 预后情况 自患儿出院后行电话或门诊随访，每1～2周随访1次。以2017-04-30为随访终点。预后指标包括肉眼血尿消失时间、水肿消退时间、血压恢复时间、尿红细胞转阴时间、尿蛋白转阴时间、补体恢复时间及目前的病情，以临床症状消失、尿常规正常为临床治愈。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比采用Wilcoxon秩和检验；计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾病水平蛋白尿组肾脏病理检查结果 肾病水平蛋白尿组患儿行肾穿刺活组织检查前的病程为3～38 d，平均病程（16.8±9.4） d。光镜检查结果：均为毛细血管内增生性肾小球肾炎，9例（42.9%）患儿有新月体形成，但均为少量新月体，新月体比例1/29～2/22。电镜检查结果：21例患儿均见上皮下“驼峰”样电子致密物沉积，系膜区、内皮下均有少量电子致密物沉积，其中1例患儿内皮下、系膜区电子致密物沉积较多，且上皮下、基膜内亦可见少量沉积。21例患儿均有足突细胞节段性融合，但非广泛融合，且均未见明显绒毛化。免疫荧光检查结果：仅C3沉积（≥++）而无IgG沉积者9例（42.9%），21例患儿中仅2例患儿伴明显的IgG沉积（≥++），14例患儿伴有IgM沉积（+～++），20例患儿免疫复合物沉积均为粗颗粒状沉积于毛细血管壁，1例患儿伴有系膜区沉积。

2.2 两组临床资料比较 肾病水平蛋白尿组与非肾病水平蛋白尿组的性别、发病年龄、病程、水肿发生率、少尿发生率、高血压发生率、尿红细胞阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；肾病水平蛋白尿组肉眼血尿发生率、AKI发生率高于非肾病水平蛋白尿组，清蛋白水平、抗链球菌溶血素“O”试验阳性率低于非肾病水平蛋白尿组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 治疗情况 肾病水平蛋白尿组21例患儿中6例给予激素治疗，其中1例因肉眼血尿持续40余天且伴AKI，给予甲泼尼龙冲击治疗，1例行血液透析治疗。非肾病水平蛋白尿组患儿均未使用激素，仅给予抗感染及对症治疗。治疗后两组患儿均水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常、蛋白尿转阴、补体恢复正常，仅少数患儿遗留尿红细胞阳性。

2.4 预后情况 肾病水平蛋白尿组患儿随访3个月～4年3个月，肉眼血尿消失时间1～45 d，尿蛋白转阴时间10～120 d；21例患儿中19例临床治愈，其余2例均为尿红细胞阳性，其中1例随访2年4个月时尿红细胞仍阳性。

肾病水平蛋白尿组与非肾病水平蛋白尿组血压恢复时间、尿红细胞转阴时间、临床治愈率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；肾病水平蛋白尿组肉眼血尿消失时间、水肿消退时间、尿蛋白转阴时间及补体恢复时间长于非肾病水平蛋白尿组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患儿临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data in the two groups

表2 两组患儿预后指标比较Table 2 Comparison of prognostic indicators in the two groups

3 讨论

3.1 肾脏病理 APSGN患儿的肾脏病变以毛细血管内增生性肾小球肾炎最为常见［8-10］，本研究肾病水平蛋白尿组患儿光镜结果均为毛细血管内增生性肾小球肾炎。APSGN患儿急性期肾脏病理典型的免疫荧光表现为IgG及C3沉积于毛细血管袢和系膜区，但MAO等［11］报道，30%的APSGN患者为疾病早期，肾活组织检查仅见C3沉积。本研究肾病水平蛋白尿组患儿中仅2例伴明显的IgG沉积（≥++），9例（42.9%）仅C3沉积（≥++）而无IgG沉积，其确切机制目前尚未明确，有学者认为这可能与不同的补体活化机制有关［12-13］，APSGN患儿的血清中可产生C3沉积肾炎因子，C3转换酶的IgG抗体过度活化补体从而导致肾损伤，其肾脏病理的免疫荧光检查可出现仅有C3沉积而无IgG沉积［14］。APSGN肾功能的严重程度与新月体的形成成正比，而新月体的比例与肾脏预后相关，本研究肾病水平蛋白尿组患儿中42.9%合并新月体形成，但均为少量新月体，新月体比例均＜10.0%。肾病水平蛋白尿组患儿肾穿刺活组织检查电镜结果虽均有足突细胞节段性融合，但未见广泛性融合及明显绒毛化病例，由此提示，肾脏病理可提高临床医生对儿童APSGN的认识。

3.2 临床资料 APSGN是一种由链球菌感染后形成免疫复合物沉积在肾小球基底膜，同时伴有补体活化，引起肾小球毛细血管炎性病变的疾病，其以血尿为主要表现，部分患儿可出现大量蛋白尿，甚至出现肾病综合征表现。APSGN男性较女性多见，男女比例约为2∶1［8］，本研究肾病水平蛋白尿组患儿男女比例为4∶3，亦以男性多见，这种发病率的差异提示男女有不同的易感性。肾病水平蛋白尿组较非肾病水平蛋白尿患儿清蛋白更低，考虑与大量蛋白尿有关。目前国内常采用抗链球菌溶血素“O”试验作为检测链球菌感染的主要试验，其灵敏度高于有明确的感染病史（灵敏度75.7%）及链球菌培养阳性（灵敏度24.3%）［9］。本研究肾病水平蛋白尿组患儿抗链球菌溶血素“O”试验阳性率为76.2%，低于非肾病水平蛋白尿组患儿，考虑部分患儿可能就诊前已经过抗感染治疗，可出现抗链球菌溶血素“O”试验假阴性，同时，部分A族12型菌株的感染可不产生溶血素，不产生抗体，故伴有肾病水平蛋白尿可疑APSGN时，抗链球菌溶血素“O”试验阴性不能否定APSGN，应综合临床及其他实验室检查结果进行分析，必要时行肾穿刺活组织检查明确。

3.3 治疗及预后 APSGN的治疗主要是卧床休息、清除感染灶、利尿、降血压等对症治疗，对于激素的使用目前仍存在争议，部分学者不建议使用糖皮质激素［15］，但也有学者认为部分急性肾小球肾炎患者肾小球可发生级联炎性反应，故使用激素及细胞毒性药物可能有效［16］。AHN等［17］认为对有肾病综合征表现或肾病水平蛋白尿的APSGN患儿给予激素治疗有效。SUYAMA等［18］也报道1例APSGN有AKI及肾病综合征表现，肾脏病理检查提示免疫复合物呈花环状沉积，给予甲泼尼龙冲击治疗，并予泼尼松口服治疗，治疗3个月后尿蛋白阴性，复查肾脏病理免疫复合物和新月体均消失。肾病水平蛋白尿组患儿有6例经基础治疗，仍有持续大量蛋白尿，其均对激素敏感，经激素治疗后尿蛋白转阴，故对于经基础治疗后仍有大量蛋白尿的患儿可短期内给予激素治疗，但肾病水平蛋白尿的APSGN患儿应用激素治疗获益情况，仍需大样本多中心的研究进一步探讨。大多数APSGN经积极治疗，预后良好，96%的患儿可完全恢复，＜10%的患儿合并持续性镜下血尿、蛋白尿，很少引起终末期肾病［19］。但国外也有报道，对APSGN患儿的长期随访显示，尿检异常、肾功能不全及高血压的患病风险明显增加［20］。本研究肾病水平蛋白尿组21例患儿临床治愈率为90.5%，随访最长时间为4年3个月，仅2例患儿残留镜下血尿，其余均尿检正常，与非肾病水平蛋白尿组APSGN患儿相比，AKI发生率更高，但仅1例行血液透析治疗，提示肾病水平蛋白尿患儿虽AKI发生率高，但发生严重肾损伤者较少。肾病水平蛋白尿组患儿肉眼血尿消失时间、水肿消退时间及尿蛋白转阴时间较非肾病水平蛋白尿组患儿长，但两组临床治愈率间无明显差异，且无终末期肾病病例，提示肾病水平蛋白尿组患儿短期预后良好，需待进一步随访长期预后。

综上，肾病水平蛋白尿APSGN患儿AKI发生率更高，尿蛋白转阴时间更长，但预后良好，仅少数残留镜下血尿，关于激素的使用有待前瞻性随机对照研究进一步证实，而伴大量蛋白尿APSGN患儿的长期预后有待进一步随访。本研究的局限在于未分析APSGN前驱感染源的种类，需进一步完善，本研究属于单中心、小样本的回顾性分析，且随访时间较短，数据结果可能存在一定偏倚，需相关同类研究进一步补充完善。

作者贡献：李志娟进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文；李志娟、包瑛进行论文的修订、英文的修订；包瑛负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；李志娟、黄惠梅、唐筠、张敏进行数据收集；张敏进行统计学处理。

本文无利益冲突。