锥体束CT引导下纵隔占位性病变穿刺活检的临床应用
2018-11-20胡富天黄大钡李晓群
胡富天,黄大钡,李晓群*,张 健,陈 都,陈 源
(1.广州医科大学研究生院,广东 广州 511436; 2.中山大学附属中山医院中山市人民医院介入室,广东 中山 528400)
纵隔组织结构复杂且富含重要血管,而纵隔病变来源多样,对于不同疾病治疗手段各异,临床为明确纵隔占位病变性质常进行穿刺活检[1],且以CT引导下纵隔病变穿刺活检较常见。近年来,椎体束CT(cone-beam CT, CBCT)因具有类CT功能及宽敞的操作空间、较低的辐射剂量、可实时透视下引导穿刺的优点而受到青睐,目前在肺部占位病变穿刺活检中应用较多[2-4]。本研究探讨CBCT引导下穿刺活检纵隔占位性病变的可行性及临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年8月—2017年12月我院收治的31例纵隔占位性病变患者,男19例,女12例,年龄18~72岁,中位年龄50岁;病灶最大径39~118 mm,平均(72.21±22.44)mm;病灶位于前纵隔26例,中纵隔3例,后纵隔2例。所有患者均无明显心肺功能障碍;血小板计数、凝血四项均在正常范围。
1.2 仪器与方法 采用Philips Allura XperFD 20平板血管造影机,17G同轴针及18G BIOPINCE活检针,行CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检。
1.2.1 术前准备 嘱患者术前4 h禁食,并对其进行呼吸屏气训练。常规行胸部CT增强扫描,以评估纵隔占位性病变性质(图1A、2A)。
1.2.2 定位 采用胸骨旁、经肺、椎体旁入路,根据病灶位置,嘱患者仰卧或俯卧。常规先行胸部CBCT三维旋转扫描,结合术前胸部CT增强扫描,采用标记物进行预定位;再行CBCT三维旋转扫描,将采集的图像数据传至Xper工作站进行二维、三维重建,获得多平面类CT图像,以清晰显示肿块位置、形状及范围。通过工作站自带的测量工具,在靶病灶与体表定位标记处画出适宜进针路径,测量进针深度,确定穿刺层面及穿刺点(图1B、1C)。
1.2.3 穿刺取材 对穿刺部位常规消毒、铺巾。局部麻醉后,采用分步渐进法进行穿刺。术中通过CBCT扫描确认同轴针进入病灶取样部位后(图1D),以自动切割活检针取材1次,根据获取标本评估是否需要再次取材。
1.2.4 穿刺后处理 取材完成后,压迫穿刺点1~2 min,包扎穿刺口。复查CBCT胸部扫描,了解有无气胸、血胸、血气胸等并发症(图1E、2B)并及时对症处理。将所获病理组织以4%甲醛溶液保存并送检。穿刺标本常规行HE染色以明确病理诊断(图1F)。
1.3 穿刺技术评估 穿刺针进入病灶内视为穿刺成功;如在穿刺过程中因并发症而中途终止穿刺,则视为穿刺失败。
1.4 临床最终诊断 恶性病变诊断标准:①手术病理证实;②术后6个月以上随访证实病程发展为恶性。良性病变诊断标准:①手术病理证实;②非特异性病理诊断时(如慢性炎症等),经CT及病程随访6个月以上证实[5]。胸腺瘤在既往研究[6-8]中因具有侵袭性及转移性而常被认为是恶性病变,本研究将A、AB型胸腺瘤[9]作为良性病变,B1、B2、B3型胸腺瘤[9]作为恶性病变。
1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。正态分布的计量资料以±s表示,非正态分布则以中位数表示。以临床最终诊断结果为标准,采用四格表法评价CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检的诊断效能。
2 结果
对31例患者共行31次穿刺活检,技术成功率100%(31/31)。术中28例患者取仰卧位,3例取俯卧位;20例采用胸骨旁入路穿刺,10例经肺入路穿刺,1例椎体旁入路穿刺;穿刺深度29~111 mm,中位穿刺深度41.0 mm。对每例患者取材1~2次,中位标本取材1次;标本长度0.4~2.8 cm,中位长度1.2 cm。
临床最终确诊胸腺瘤5 例,其中AB型2例(良性)、B2型2例(恶性)、B3型1例(恶性);淋巴瘤10例;肺癌纵隔转移5例;生殖细胞肿瘤3例;宫颈癌纵隔转移1例;纵隔来源恶性肿瘤5例,其中低分化腺癌1例、小圆细胞肿瘤1例、恶性细胞性神经鞘瘤1例、神经内分泌肿瘤2例;肾上腺外嗜铬细胞瘤1例;异位甲状腺1例。31例患者中,30例患者CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检结果与临床最终诊断结果相符,1例穿刺病理未确诊病变性质的患者临床最终确诊为B3型胸腺瘤。CBCT引导下穿刺活检的诊断敏感度为96.30%(26/27),特异度为100%(4/4),准确率为96.77%(30/31)。
2例出现术后并发症,并发症发生率为6.45%(2/31)。其中1例CBCT可见气胸,但患者无胸闷、气促等症状,仅予随访观察,16天后气胸完全吸收;1例血胸患者术前因胸腔积液已置入胸腔引流管,手术当日共引流出110 ml红色液体,患者自觉无不适,给予药物止血,术后1天胸腔引流液体颜色呈淡黄色。
图1 患者男,43岁,CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检 A.术前胸部CT增强扫描示椎体旁占位; B.术前经CBCT三维旋转扫描多平面重建确定穿刺点; C.于Xper工作站测量靶病灶与体表定位标记的距离; D.术中经CBCT三维旋转扫描多平面重建确定穿刺针进入病灶; E.术后复查CBCT显示无并发症; F.穿刺病理诊断为肾上腺外嗜铬细胞瘤(HE,×400)
图2 患者女,54岁,CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检 A.术前胸部CT增强扫描示前中纵隔占位,箭示右胸廓内动脉; B.术后CBCT三维旋转扫描示右侧血胸
3 讨论
纵隔解剖结构复杂,内含心脏、大血管等重要脏器,且纵隔病变组织学类型各异,仅靠临床症状、体征及影像学表现术前难以确诊,而胸腔镜或纵隔镜检查创伤大、费用高,故临床通常采用穿刺活检以明确诊断。CT具有良好的空间分辨率及可快速扫描、精准定位、反复检查的优点,CT引导下穿刺活检已广泛应用于纵隔占位性病变[10]。既往研究[11-15]显示,CT引导下纵隔占位性病变灶刺活检准确率为77.0%~96.4%,并发症发生率为3.8%~25.5%(以气胸为主)。但CT引导下穿刺活检时仍存在操作空间小、不能实时同步获取三维图像、扫描及透视实时引导时辐射剂量大等不足。
CBCT由“C臂”平板探测器构成,具有DSA透视及类CT功能,可弥补CT的不足。CBCT空间分辨率不及CT,但其分辨率用于引导穿刺而非影像学诊断已经足够,且与CT相比CBCT还具有以下优点:①CBCT扫描获得的多平面重建图像及三维立体图像,使术程中进针路径与病灶清晰可见;②大”C臂”构成的半开放结构,使术者操作空间更大,从而可更灵活地选择进针路径;③可通过“C臂”旋转成角,选择最佳投射角度,使探测器、进针点、靶区三点成线,实时引导穿刺;④较CT引导穿刺时辐射剂量更低,同等条件下CBCT引导穿刺活检时扫描次数更少、透视时间更短[7-8,16-17]。在Kim等[7]、Jiao等[8]及Floridi等[16]关于CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检的研究中,其诊断准确率分别为95.7%、97.1%及95%,相关并发症发生率分别为5.0%、3.85%及7.5%。本组诊断准确率为96.77%(30/31),并发症发生率为6.45%(2/31),与既往研究[7-8,16]结果基本一致。
CBCT引导下纵隔穿刺活检注意事项:①纵隔占位性病变临床表现多不明显,患者出现自觉症状(如咽喉部异物感)时肿物已经较大,部分病变组织可因血供不足而发生坏死,且病变多为由表及里供血(常呈“抱球征”),术前常规胸部CT增强扫描时需仔细阅片,明确病变的血供及病变组织坏死情况,以便穿刺时避开坏死区,选择强化明显的边缘区域;②纵隔占位性病变以原发或继发恶性肿瘤多见,易侵犯周围组织器官(如心包、心房、大动脉干等),穿刺时应避免误伤周边组织引发相关并发症,尤其是对体积较小且位置特殊的病灶(如发生于中纵隔的小病灶)更应提高警惕;③穿刺时应尽量使患者处于舒适体位,以便其在术中能够较好地固定姿势,尽可能避免侧卧位,以免患者在“C臂”旋转时被“C臂”误伤;④选择穿刺路径时,应尽量采用平行或垂直进针法;⑤局部麻醉穿刺点时,应使针头保留在肌肉中,以便CBCT扫描时预判进针方向;⑥建议采用分步渐进法穿刺;⑦由于经肺入路穿刺需穿过2层脏层胸膜,且同轴针口径大,易引起气胸等并发症[18-19],故应尽量避免经肺入路,如无可回避,则应尽量避免穿过肺大疱、肺囊肿、叶间裂等结构;以同轴针穿刺时,应在肌肉组织中调好进针方向,快速穿过胸膜1~2 cm,穿刺针进入肺组织后尽量不再调整方向,如进针方向不满意,则需退针并经透视确认无气胸后再次穿刺;⑧对组织标本进行病理诊断时,以微米为单位[20],故穿刺取材时应注重取材质量,组织标本晶莹透明或伴点状黑点提示取材较好,如取出黑色条状物,则考虑坏死组织较多,需再次取材。
本研究中,CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检并发血胸、气胸各1例,对气胸患者采用经肺入路穿刺,考虑气胸为胸膜损伤所致;血胸患者不排除胸廓内动静脉或肋间动脉损伤可能,经保守治疗后痊愈。
本研究的不足:①为回顾性分析,且样本量相对少;②缺乏与CT引导下纵隔占位性病变穿刺活检的随机对照;③未统计分析剂量面积乘积(dose area product, DAP)及有效辐射剂量(effective dose, ED)等辐射相关参数。
总之,CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检诊断准确率较高且相关并发症较少,值得临床推广应用。