锥体束CT引导下纵隔占位性病变穿刺活检的临床应用

胡富天，黄大钡，李晓群*，张 健，陈 都，陈 源

(1.广州医科大学研究生院，广东 广州 511436； 2.中山大学附属中山医院中山市人民医院介入室，广东 中山 528400)

纵隔组织结构复杂且富含重要血管，而纵隔病变来源多样，对于不同疾病治疗手段各异，临床为明确纵隔占位病变性质常进行穿刺活检[1]，且以CT引导下纵隔病变穿刺活检较常见。近年来，椎体束CT(cone-beam CT， CBCT)因具有类CT功能及宽敞的操作空间、较低的辐射剂量、可实时透视下引导穿刺的优点而受到青睐，目前在肺部占位病变穿刺活检中应用较多[2-4]。本研究探讨CBCT引导下穿刺活检纵隔占位性病变的可行性及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年8月—2017年12月我院收治的31例纵隔占位性病变患者，男19例,女12例,年龄18～72岁,中位年龄50岁；病灶最大径39～118 mm,平均(72.21±22.44)mm；病灶位于前纵隔26例，中纵隔3例，后纵隔2例。所有患者均无明显心肺功能障碍；血小板计数、凝血四项均在正常范围。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura XperFD 20平板血管造影机，17G同轴针及18G BIOPINCE活检针，行CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检。

1.2.1 术前准备 嘱患者术前4 h禁食，并对其进行呼吸屏气训练。常规行胸部CT增强扫描，以评估纵隔占位性病变性质(图1A、2A)。

1.2.2 定位 采用胸骨旁、经肺、椎体旁入路，根据病灶位置，嘱患者仰卧或俯卧。常规先行胸部CBCT三维旋转扫描，结合术前胸部CT增强扫描，采用标记物进行预定位；再行CBCT三维旋转扫描，将采集的图像数据传至Xper工作站进行二维、三维重建，获得多平面类CT图像，以清晰显示肿块位置、形状及范围。通过工作站自带的测量工具，在靶病灶与体表定位标记处画出适宜进针路径，测量进针深度，确定穿刺层面及穿刺点(图1B、1C)。

1.2.3 穿刺取材 对穿刺部位常规消毒、铺巾。局部麻醉后，采用分步渐进法进行穿刺。术中通过CBCT扫描确认同轴针进入病灶取样部位后(图1D)，以自动切割活检针取材1次，根据获取标本评估是否需要再次取材。

1.2.4 穿刺后处理 取材完成后，压迫穿刺点1～2 min，包扎穿刺口。复查CBCT胸部扫描，了解有无气胸、血胸、血气胸等并发症(图1E、2B)并及时对症处理。将所获病理组织以4%甲醛溶液保存并送检。穿刺标本常规行HE染色以明确病理诊断(图1F)。

1.3 穿刺技术评估 穿刺针进入病灶内视为穿刺成功；如在穿刺过程中因并发症而中途终止穿刺，则视为穿刺失败。

1.4 临床最终诊断 恶性病变诊断标准：①手术病理证实；②术后6个月以上随访证实病程发展为恶性。良性病变诊断标准：①手术病理证实；②非特异性病理诊断时(如慢性炎症等)，经CT及病程随访6个月以上证实[5]。胸腺瘤在既往研究[6-8]中因具有侵袭性及转移性而常被认为是恶性病变，本研究将A、AB型胸腺瘤[9]作为良性病变，B1、B2、B3型胸腺瘤[9]作为恶性病变。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布则以中位数表示。以临床最终诊断结果为标准，采用四格表法评价CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检的诊断效能。

2 结果

对31例患者共行31次穿刺活检，技术成功率100%(31/31)。术中28例患者取仰卧位，3例取俯卧位；20例采用胸骨旁入路穿刺，10例经肺入路穿刺，1例椎体旁入路穿刺；穿刺深度29～111 mm,中位穿刺深度41.0 mm。对每例患者取材1～2次，中位标本取材1次；标本长度0.4～2.8 cm，中位长度1.2 cm。

临床最终确诊胸腺瘤5 例，其中AB型2例(良性)、B2型2例(恶性)、B3型1例(恶性)；淋巴瘤10例；肺癌纵隔转移5例；生殖细胞肿瘤3例；宫颈癌纵隔转移1例；纵隔来源恶性肿瘤5例，其中低分化腺癌1例、小圆细胞肿瘤1例、恶性细胞性神经鞘瘤1例、神经内分泌肿瘤2例；肾上腺外嗜铬细胞瘤1例；异位甲状腺1例。31例患者中，30例患者CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检结果与临床最终诊断结果相符，1例穿刺病理未确诊病变性质的患者临床最终确诊为B3型胸腺瘤。CBCT引导下穿刺活检的诊断敏感度为96.30%(26/27)，特异度为100%(4/4)，准确率为96.77%(30/31)。

2例出现术后并发症，并发症发生率为6.45%(2/31)。其中1例CBCT可见气胸，但患者无胸闷、气促等症状，仅予随访观察，16天后气胸完全吸收；1例血胸患者术前因胸腔积液已置入胸腔引流管，手术当日共引流出110 ml红色液体，患者自觉无不适，给予药物止血，术后1天胸腔引流液体颜色呈淡黄色。

图1 患者男，43岁，CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检 A.术前胸部CT增强扫描示椎体旁占位； B.术前经CBCT三维旋转扫描多平面重建确定穿刺点； C.于Xper工作站测量靶病灶与体表定位标记的距离； D.术中经CBCT三维旋转扫描多平面重建确定穿刺针进入病灶； E.术后复查CBCT显示无并发症； F.穿刺病理诊断为肾上腺外嗜铬细胞瘤(HE，×400)

图2 患者女，54岁，CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检 A.术前胸部CT增强扫描示前中纵隔占位,箭示右胸廓内动脉； B.术后CBCT三维旋转扫描示右侧血胸

3 讨论

纵隔解剖结构复杂，内含心脏、大血管等重要脏器，且纵隔病变组织学类型各异，仅靠临床症状、体征及影像学表现术前难以确诊，而胸腔镜或纵隔镜检查创伤大、费用高，故临床通常采用穿刺活检以明确诊断。CT具有良好的空间分辨率及可快速扫描、精准定位、反复检查的优点，CT引导下穿刺活检已广泛应用于纵隔占位性病变[10]。既往研究[11-15]显示，CT引导下纵隔占位性病变灶刺活检准确率为77.0%～96.4%，并发症发生率为3.8%～25.5%(以气胸为主)。但CT引导下穿刺活检时仍存在操作空间小、不能实时同步获取三维图像、扫描及透视实时引导时辐射剂量大等不足。

CBCT由“C臂”平板探测器构成，具有DSA透视及类CT功能，可弥补CT的不足。CBCT空间分辨率不及CT，但其分辨率用于引导穿刺而非影像学诊断已经足够，且与CT相比CBCT还具有以下优点：①CBCT扫描获得的多平面重建图像及三维立体图像，使术程中进针路径与病灶清晰可见；②大”C臂”构成的半开放结构，使术者操作空间更大，从而可更灵活地选择进针路径；③可通过“C臂”旋转成角，选择最佳投射角度，使探测器、进针点、靶区三点成线，实时引导穿刺；④较CT引导穿刺时辐射剂量更低，同等条件下CBCT引导穿刺活检时扫描次数更少、透视时间更短[7-8,16-17]。在Kim等[7]、Jiao等[8]及Floridi等[16]关于CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检的研究中，其诊断准确率分别为95.7%、97.1%及95%，相关并发症发生率分别为5.0%、3.85%及7.5%。本组诊断准确率为96.77%(30/31)，并发症发生率为6.45%(2/31)，与既往研究[7-8,16]结果基本一致。

CBCT引导下纵隔穿刺活检注意事项：①纵隔占位性病变临床表现多不明显，患者出现自觉症状(如咽喉部异物感)时肿物已经较大，部分病变组织可因血供不足而发生坏死，且病变多为由表及里供血(常呈“抱球征”)，术前常规胸部CT增强扫描时需仔细阅片，明确病变的血供及病变组织坏死情况，以便穿刺时避开坏死区，选择强化明显的边缘区域；②纵隔占位性病变以原发或继发恶性肿瘤多见，易侵犯周围组织器官(如心包、心房、大动脉干等)，穿刺时应避免误伤周边组织引发相关并发症，尤其是对体积较小且位置特殊的病灶(如发生于中纵隔的小病灶)更应提高警惕；③穿刺时应尽量使患者处于舒适体位，以便其在术中能够较好地固定姿势，尽可能避免侧卧位，以免患者在“C臂”旋转时被“C臂”误伤；④选择穿刺路径时，应尽量采用平行或垂直进针法；⑤局部麻醉穿刺点时，应使针头保留在肌肉中，以便CBCT扫描时预判进针方向；⑥建议采用分步渐进法穿刺；⑦由于经肺入路穿刺需穿过2层脏层胸膜，且同轴针口径大，易引起气胸等并发症[18-19]，故应尽量避免经肺入路，如无可回避，则应尽量避免穿过肺大疱、肺囊肿、叶间裂等结构；以同轴针穿刺时，应在肌肉组织中调好进针方向，快速穿过胸膜1～2 cm，穿刺针进入肺组织后尽量不再调整方向，如进针方向不满意，则需退针并经透视确认无气胸后再次穿刺；⑧对组织标本进行病理诊断时，以微米为单位[20]，故穿刺取材时应注重取材质量，组织标本晶莹透明或伴点状黑点提示取材较好，如取出黑色条状物，则考虑坏死组织较多，需再次取材。

本研究中，CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检并发血胸、气胸各1例，对气胸患者采用经肺入路穿刺，考虑气胸为胸膜损伤所致；血胸患者不排除胸廓内动静脉或肋间动脉损伤可能，经保守治疗后痊愈。

本研究的不足：①为回顾性分析，且样本量相对少；②缺乏与CT引导下纵隔占位性病变穿刺活检的随机对照；③未统计分析剂量面积乘积(dose area product， DAP)及有效辐射剂量(effective dose， ED)等辐射相关参数。

总之，CBCT引导下纵隔占位性病变穿刺活检诊断准确率较高且相关并发症较少，值得临床推广应用。