医保精细化管理与科室绩效转型初探

张翼飞 曾红莉

医保支付方式改革是医改的核心部分。2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，“医保、医药、医疗”三医联动改革工作正式启动。2018年初，医保单病种付费制度在全国各省全面铺开，进一步促进了医疗资源合理配置和医疗费用控制。2018年6月，国家医疗保障局组建成立，将人社部城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫生计生委新型农村合作医疗职责，发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，实现了“四权归一”，也标志着三医联动改革进入实质阶段，医保的引领作用也明显提升。在新形势下，我院通过探索“医保-绩效”联动机制，积极开展医保精细化管理，引导科室绩效转型发展。

1 医院医保管理的现实困境

医院医保管理的关键是做好额度的管理。总额预付制度于2011年在全国范围内逐步探索推广，是以控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗费用过度消费为目标的支付改革政策。而总额预付额度的分配是在承认历史数据的基础上，由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，根据服务量和人均医疗费用，测算出医院的年度费用标准，并按此费用标准向医院支付定额的医疗费用[1]。单病种付费制度于2018年在全国全面铺开，按照人社部要求，各地应确定不少于100个按病种付费的病种。单病种付费在我国是对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的费用总量控制，是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式[2]。国内外医疗保险管理实践证实，无论是现行的医保总额预付，还是试点中的单病种付费，都可以有效发挥医疗服务供方参与医疗费用管理的作用，操作简便，控费效果显著[3]。尽管如此，随着全民医保时代到来，社会老龄化加速，疾病谱变化，人民健康医疗意识提高，医院医疗服务能力提升，无论是医保经办机构，还是定点医院都面临着医保就医需求日益增长与资金日益有限的现实困境。主要体现在四个方面：一是分级诊疗制度贯彻不彻底，基层医院和大型三甲医院报销比例差异较小，三甲医院虹吸效应导致患者蜂拥而至，三甲医院医保额度严重透支；二是医保经办机构基金总额有限，分配给定点医院的总额更加有限。医院在控费过程中左右为难，既担心超支太多造成医院入不敷出，又担心达不到预算，下年度分配额度下降；三是实行按病种付费后，医院既要确保医疗质量，又要考虑费用问题，对于部分病人会担心其费用超支，出现推诿病人的现象；四是单病种政策试点期间，医院既不敢让患者费用超支，造成入不敷出，又不敢主动降低患者治疗费用，导致医保经办机构降低费用控制标准[4-5]。

2 我院医保精细化管理实践

2018年单病种付费试点的全面铺开，标志着总额预付也逐步从粗放型走向精细化。同时，中国家医疗保障局正式成立，目的也是确保医保资金合理使用、安全可控。然而，在现有医疗资源约束下、在有限的资金情况下，要求医院对患者开展适当的、必要的治疗，既要保证老百姓看好病，又要花费低，确实难度不小。我院实践证明，开展医保精细化管理，引导科室绩效转型是最佳解决途径。通过每周定期召开相关职能部门和临床科室间联席会，全方位政策宣传、处方点评、药品专项治理、完善医保信息化建设、加强日常数据分析、定制科室医保运营方案、建立考核体系等一系列精细化管理措施，我们现已形成良好的“医保-绩效”联动与反馈机制[6]，取得一定管理成效。

2.1 全方位政策宣传培训

医保政策是医保精细化管理的重要基础。我院多措并举，加强对全院职工医保政策的宣传培训。一是建立了医保协管员制度。医保部定期组织各科室协管员进行政策解读、业务培训、智能审核规则学习，并通过他们及时对科室医务人员进行政策宣传及相关医保问题的解答，使全院职工都积极参与到医保管理工作中。二是定期开展医保知识培训。邀请国家、省市等各级医保管理部门领导来我院进行权威政策解读和释疑，邀请各大高校医保学者和各大医院医保实战派来我院交流医保工作经验。三是联合药学部在全院医师中开展医保药学知识竞赛，以赛促学，进一步强化临床医师队对药学基础知识、合理用药规则、医保智能审核内容的掌握程度。

2.2 处方点评和药品专项治理

加强对药品使用的管理是医保精细化管理的重要内容。2017年6月，我院积极响应国家三医联动政策，及时制定《关于重点监控药品的管理规定》并及时完善《处方点评管理规范》，对氨基酸、维生素类药物、动植物提取成分注射剂、各类辅助用药、增强免疫、保护细胞功能用药以及各类金额较大的药品进行重点监控，包括对医生进行重点监控药品使用金额排名并每周公示；重点抽查重点监控药品使用金额排名居前的医师处方，进行用药合理性点评；明确对不合理用药的判定，根据处方点评结果，对开嘱医师进行警告和处罚。

2.3 医保信息化建设

信息化技术是医保精细化管理的重要抓手。医院借助信息化技术提升患者就医流程体验的同时，更依托其对医护人员日常医疗行为进行提示和约束。我院在HIS系统中嵌入智能审核模块，医生给医保患者开立诊疗项目和药品时会弹出限制性药品使用提示、医保属性提示、出院带药超量提示及其它提示。并且伴随医保政策不断调整，医保部会第一时间与信息中心对HIS系统后台规则进行升级维护，对医务人员医疗行为进行及时提醒，避免违规扣减以及扣分导致医保医师资格被吊销。另外，根据科室和管理部门的需求，信息中心为HIS系统增加了各类实时报表功能，以便科室和管理部门实时全方位、多角度了解医保基金使用情况，实现事中介入，动态管理。信息化程度的不断提高，使我院医保工作实现了质的飞跃。

2.4 医保日常数据统计与分析

数据统计与分析是医保精细化管理的核心所在。结合大数据做好内控，是医保管理最为理想和科学的状态，也是医院建立费用控制长效机制的必要手段。医保部设有数据专员，通过信息数据平台，对全院各类医保患者平均住院日、统筹额度、次均统筹费用、统筹出院人数、药品材料比等关键指标开展日常统计与监控，并通过对比分析，及时发现科室存在的问题并提出解决方案。医保部还同时设有复议专员，通过智能审核平台，每月汇总导致医保扣减的共性问题，及时反馈当事科室和当事人，必要时到科室进行讲解培训，避免今后二次扣减。通过对医保运营数据和扣减数据的统计、分析与反馈，实现了减轻医保基金压力，提升科室运营绩效，降低患者个人负担的三方共赢。

2.5 科室医保运营方案制定

靶向定位，精准发力是医保精细化管理的关键环节。在统计和分析的基础上，医保部对医保基金使用效益较差科室存在的问题进行准确定位，制定个性化运营方案。比如针对药品比、材料比控制较差的科室，制定可供科室改进的成本与费用目标，加强科室医护人员成本管理意识，主动控制医疗费用；针对次均统筹费用高的科室，配合医务处做好患者临床路径管理，积极鼓励科室开设日间手术，政策上支持科室单病种付费项目的开展；针对统筹额度高的科室，在综合考核科室医疗技术水平、外埠患者数量、次均费用的基础上，合理调整预设额度；针对开展新技术新业务的科室，经申报审核通过，对科室进行政策倾斜，助力科室技术创新；对优势发展的学科，在医保总额配置上予以倾斜，助力学科快速发展。

2.6 医保工作绩效考核

医保工作绩效考核指标表

医保工作绩效考核体系是医保精细化管理的重要工具。为做好总额预付工作的量化评价，医保部在各科室近3年业务运行指标的基础上，结合新医改药品比、耗材比目标值，制定了全院各科室市医保药品比、耗材比的标准值。同时，综合考虑科室近年来市医保服务量及学科发展方向，设立了各科室统筹额度和出院人数动态考核值。基于上述指标，我院建立了市医保总额预付绩效指标体系，并按月度进行考核，实行“每月预扣，年终清缴”，对科室绩效转型起到了良好的引导作用。评价体系对临床科室主要有两个层面的引导，一方面引导科室做好“双控双降”，即控制医疗成本、控制住院次均费用过快增长，降低科室药品比、耗材比；另一方面，引导科室做到“量价齐升”，这个政策的出发点是，我们认为在均次费用控制较好的前提下，因科室服务量的增长所带来的医保总额增长是良性增长，不应该过多限制科室。管理部门希望在确保医疗服务提供的公益性前提下，最大程度地发挥医务人员的积极性。

3 科室绩效转型发展

近年来的医保精细化管理工作，尤其是开展医保绩效考核工作以来，我院医保基金管理从过去的单一约束机制转变为约束激励复合机制，有效推动了各临床科室从规模型向内涵型发展的转型，使控制医疗费用上涨、提高工作效率成为医院医保管理部门和科室间的共同目标和责任，充分调动了科室自主管理、发展转型的主动性和积极性。

3.1 引导科室优化医疗费用结构

我院医保工作绩效考核体系的核心价值是引导科室关注药品比、材料比指标，优化科室医疗费用结构，并控制患者均次住院费用。2017年4月，我省全面取消药品加成，同时耗材加价也受到严格控制。我院医保部及时调整了考核体系中各科室药品比、材料比标准值，通过考核促进科室主动优化医疗费用结构，避免过高的药品比、材料比对科室绩效产生冲击。统计结果显示，在科室主动加强自主管理下，全院各科药品比、耗材比等固定成本指标得到有效控制，其中全院药品比指标已下降至医改30%的目标值，而体现医务人员劳动价值的护理、治疗和手术等费用占比有所增长，全院医护人员合理用药、合理治疗的自觉性和积极性进一步加强，费用结构得到优化[7-8]。考核管理既适应了医务人员绩效薪酬制度改革的方向，即着力体现医务人员技术劳务价值，又充分发挥了医保对科室医疗行为和费用调控的引导与监督作用，更减轻了患者经济负担，实现了科学考核医务人员绩效、科室转型发展和患者就医负担减轻的三方共赢。

3.2 引导科室提升医疗工作效率

科室的医疗资源是有限的。一方面，在国家严控公立医院规模的大背景下，科室病床数受到限制，科室要发展只有提高床位使用率；另一方面，医保绩效考核体系也对科室患者统筹均次费用有严格限制，科室要提升绩效需要不断缩短平均住院日。为此，各科室在积极开展临床路径的基础上，主动加强院内协作和流程管理，提升医疗工作效率。一是各科实现了对住院超过30天患者的每日关注，讨论病情、制定措施；二是设立了日间放疗和化疗病房，降低放化疗病人的平均住院日和均次住院费用；三是积极开展日间手术，并积极申请医保报销政策支持；四是医技科室加强人员和仪器配合并合理排班，确保患者住院期间的相关检查在最短时间内完成；五是提高手术质量和治疗水平，降低术后并发症情况的发生，确保病人按时出院；六是鼓励科室在医联体基础上，积极开拓专科联盟，实现病人在院际间方便的上下转诊[9]。近年来，我院在住院病人量和疾病诊治难度不断上升的情况下，平均住院日逐年下降，

医保患者均次费用始终保持在我省四大教学医院最低水平。

3.3 引导科室开展技术创新与进步

通常新技术、新项目的引进，伴随着新设备、新材料的应用，在提高医疗质量的同时，医疗服务的成本也在上升[10]。科室医保总额有限，增收不增效常限制了科室新技术新业务的开展。而作为大型三甲教学医院，不断提高处理急、危、重和疑难杂症的能力既是医院发展的应有之义，也是医院核心竞争力所在。医保部将开展新技术、新业务所导致的费用指标上涨定性为良性上涨。为此，我们在医保绩效考核体系中设立了“例外法则”，允许科室申报开展处于国内国际领先水平的新技术、新业务，经医务部门组织专家讨论认定后，将开展新技术、新业务的相关费用指标予以核减，为科室学科建设发展释放空间，为科室发展解决后顾之忧，助力科室进行技术创新与进步。如我院神经外科开展的帕金森外科治疗——DBS手术(脑深部电刺激疗法)，因其所使用医用耗材费用较高，往往导致科室医保患者整体耗材比超标。为鼓励该项技术开展，经科室申报、专家委员会审核，最终认定此项技术适用于医保绩效考核“例外法则”。在院内医保政策倾斜下，我院医疗技术不断创新进步，国内影响力不断增强。在2016年发布的最新一期复旦版最佳医院排行榜，我院首次上榜并跃居第72位。

医保总额预付和单病种付费制度的实施给医院带来了挑战，也带来了机遇。通过医保精细管理实现科室绩效转型，是深化医药卫生体制改革的必由之路，既是重大时代课题，也是复杂系统工程和长期任务。我院实践证明，构建科学合理、多维度的医保绩效考核体系，精准发力，能有效地提高科室主动控费意识[11]、规范医务人员合理用药合理治疗行为、促进科室向“费用结构合理、工作效率提升、技术持续创新”转型，有力地发挥了医保对医疗服务行为的引导与监督作用。