PDCA结合思维导图在护理不良事件管理中的应用
2018-11-19陈小梅
陈小梅
我国护理不良事件发生率目前并没有权威的调查研究结果，但个别研究结果提示半数以上的护士都有不良事件的经历[1]，相关资料报告，国内目前不良事件报告的数量较少，一些医院在超过1年的时间内报告的数量都未超过100例，有的医院报告数量相对较多，超过了100例，最多的达到了338例[2-7]。同时“低上报率”是国内外有关方面共存的问题，我国尤为严重。调查显示，我国临床护理不良事件上报类型主要趋向于造成后果较严重的事件，对于后果轻微或未造成危害的不良事件大多倾向于不报、拒报或瞒报[8]。PDCA包含以下四个步骤，Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Action（处理），通过综合性循环，可以不断提高工作质量[9-10]。我院护理质量管理委员会利用PDCA循环结合思维导图加强护理不良事件管理，以此减少护理不良事件并提高护理人员对不良事件的认知及上报意愿，报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我院2016年12月入职的护理人员346人，其中男护3人，女护343人；中专45人，大专179人，本科122人；初级236人，中级93人，高级17人；平均年龄（29.4±15.7）岁；护理工作年限，＜5年者108人，5～10年者97人，其余141人工作年限均超过10年；编制内77人，编制外269人。均未接受过PDCA及护理不良事件思维导图培训。
1.2 研究方法
1.2.1 成立持续质量改进小组 由护理部、护理安全指导组和信息科共同组建护理不良事件管理小组。小组通过现场访谈、查阅文献、头脑风暴等方法，从人员（man）、设备（machine）、材料（material）、方法（method）、评估（measurement）、环境（environment）即5M1E 6个方面，讨论分析护理不良事件管理现存的问题，绘制成鱼骨图，并根据真因拟定对策。由护理部组织，护理安全指导组落实质控及跟踪评价，信息科依据护理需求，维护护理信息管理系统。
1.2.2 实施过程 研究过程分2部分，培训实践为期1年，1年结束后分别统计2016—2017年的不良事件发生率及不良事件上报率。1年培训实践期间：（1）护理部对2017年1月之前入职的护理人员进行第一次问卷调查，包括不良事件上报认知问卷、不良事件上报意愿问卷以及不良事件报告习惯问卷[11]；（2）启用护理信息管理系统，并不断维护完善；（3）修订护理不良事件上报制度，优化上报流程；（4）根据我院《护理不良事件管理制度》制作思维导图，并组织调查对象统一培训学习《护理不良事件思维导图》，在临床护理工作中运用思维导图指导实践；（5）根据院部《优质护理服务安全管理护理质量考核标准》结合护理不良事件上报正确率敏感指标检查每月行一级质控（月度PDCA循环），每季度行二级质控（季度PDCA循环），发现漏报实行惩罚原则；（6）形成季度报告，进行通报分享，隐匿事件当事人姓名；（7）组织临床科室对季度报告进行学习、讨论分析；（8）1年培训结束时再次对2017年1月之前入职的护理人员进行上述问卷调查。
1.3 研究工具
1.3.1 不良事件上报认知问卷（问卷一） 采用魏容容等[12]参照我国台湾“医护人员对医疗异常事件通报认知之探讨”中的问卷改良而成的《护士对不良事件报告认知调查问卷》，该问卷包括3部分内容：报告类别（6个条目）、报告重要性（6个条目）以及报告流程（5个条目），得分与认知程度正相关。
1.3.2 不良事件上报意愿问卷（问卷二） 该问卷参考相关研究[11]，选项稍作改动，剔除“不清楚”选项。由5个方面（含4个场景）组成，每个方面包含3个条目，合计15个条目，计分时“是”计1分，“否”计0分，合计得分越高说明不良事件上报的意愿越强、越明确。
1.3.3 不良事件上报习惯问卷（问卷三） 该问卷参考相关研究[11]，选取了4种常见护理不良事件（压疮、跌倒、给药情况以及管路滑脱）进行调查，按报告频率分为“从不”“偶尔”（50%的情况）、“经常”（50%的情况）以及“一直”。
1.4 资料收集
通过上述问卷收集、汇总、统计护理人员对护理不良事件上报认知水平、上报意愿、上报习惯进行分析；三个问卷均于干预前、干预后各进行1次，即：2016年12月进行调查，实施干预结束后，于2017年12月再次实施调查；最后实施3个月的随访，直至2018年1—3月份，再次对不良事件上报情况与发生情况进行统计，同时与2016年1—3月份的情况进行比较。
利用护理信息管理系统，登记各临床上报的护理不良事件详细情况；由安全护理技术指导小组进行现场跟踪，完善原始报表；利用护理管理系统统计分析季度上报情况。本研究中重点比较2016年12月—2017年12月不良事件上报情况与发生情况。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 干预前后护理人员不良事件上报认知水平比较
经过为期1年的PDCA结合思维导图的培训，与2016年12月前相比，截止2017年12月，我院护理人员对不良事件上报的认知得到改善，具体表现为对于应当报告的不良事件类别有了更清晰的认识（P＜0.05）、更能够重视不良事件的规范上报（P＜0.05）、更熟悉不良事件的上报流程（P＜0.05），见表1。
表1 干预前后不良事件上报认知水平比较 （，分）
表1 干预前后不良事件上报认知水平比较 （，分）
注：与干预前比较，*P＜0.05
时间 报告类别 报告重要性 报告流程干预前（n=346） 4.08±1.25 4.77±1.44 2.69±1.21干预后（n=346） 5.18±1.31* 5.81±1.48* 4.41±1.27*
表2 干预前后不良事件上报意愿比较 （分）
表2 干预前后不良事件上报意愿比较 （分）
注：与干预前比较，*P＜0.05
时间 流程漏洞 无伤害不良事件 轻微伤害不良事件 中等伤害不良事件 严重伤害或死亡干预前（n=346） 1.34±0.78 1.89±0.93 1.15±0.65 1.79±0.31 2.55±0.30干预后（n=346） 2.11±1.19* 2.37±0.97* 2.42±1.23* 2.86±0.41* 2.96±0.25*
表3 干预前后护理不良事件上报习惯比较（n=346，%）
表4 2018年与2016年同期不良事件发生率与上报率比较（n，%）
2.2 干预前后护理人员不良事件上报意愿比较
经过为期1年的PDCA结合思维导图的培训，截止2017年12月，我院护理人员对于不良事件的上报意愿情况较2016年12月及之前有所提高，暨上报意愿增强（P＜0.05），改善最明显的是对于一些相对较小的不良事件上报意愿，如上报流程的漏洞、无伤害不良事件以及轻微伤害不良事件。但还是有一部分护理人员对此类事件存在瞒报的侥幸心理，中重度伤害的不良事件仍有人存在不愿上报的心理。见表2。
2.3 干预前后护理不良事件上报习惯比较
选取较为常见的4个不良事件进行调查，发现，经过为期1年的培训，与2016年12月前相比较，截止2017年12月我院护理人员实际工作中对于这4个不良事件的上报习惯有所改善（P＜0.05），同时，发现给药错误和管路滑脱2个不良事件更多地出现在“不适用”选项（P＜0.05），见表3。
2.4 2018年1—3月与2016年1—3月份不良事件发生率与上报率比较
比较了2018年1—3月与2016年1—3月我院护理不良事件发生率及上报率，结果不良事件的发生率降低（P＜0.05），而已发生的不良事件其上报率提高（P＜0.05），详见表4。
3 讨论
PDCA循环管理模式是一种科学的工作方法，是一种以全面质量管理为核心的管理法，其目的是工作的持续改进，每循环一次，就解决一些问题，完成一定安全目标，最终达到质量的最优化[13]。思维导图（mind map）是一种革命性的思维工具，运用图文并茂的形式将一串枯燥的信息变成彩色的，高度组织性的图，帮助理解记忆，主要用于提高学习效率，近年来用于提高护理教学质量效果明显。护理人员对不良事件上报的认知是临床管理不良事件的前提和基础，目前国内很多研究发现多数护理人员的认知存在一定的不足。主要体现在对不良事件的上报流程不熟悉，部分原因是单位不够重视，没有进行针对性培训；也有一部分原因是单位没有建立规范的上报流程和相关人员职责；个别原因是长期存在的瞒报、漏报现象使得部分人员没有上报意识，从而忽略不良事件上报制度。针对这些问题及其他一些可能影响因素，我们建立健全了相关不良事件上报制度，并通过PDCA不断循环（月循环、季度循环）、强化培训，每周一次业务学习的时候利用思维导图加深记忆，较好地克服了部分问题，效果较好。
优化不良事件上报的目的最终是为了更好地预防、减少不良事件。我们在展开为期1年的培训结束后发现，与干预前，即2016年12月之前相比较，截止2017年12月我院的护理不良事件发生率减少。分析其原因，主要是护理人员防范不良事件的意识增强，通过及时上报、及时反馈分析原因、及时提出改善对策并付诸实施，提高了护理管理质量，使护理人员有意识地做出更多预防性工作。同时，2017年已发生的不良事件上报率较2016年提高，通过鼓励上报不良事件，增强了护理人员的责任心，促进了大家的继续学习，积极面对护理不良事件，主动采取弥补措施，改善了医护患关系，减少了医疗纠纷。
综上所述，通过PDCA结合思维导图对我院护理人员进行不良事件管理及培训，证明该方法可有效改善护理人员对不良事件上报的认知、增强上报意愿、改善上报习惯，同时可以降低不良事件发生率、提高上报率。本研究的不足之处在于样本量较小，且为单中心，另外没有更深入探讨对不同不良事件的影响，长期的效果还需要进一步观察。
