低分子肝素防治高危剖宫产术后静脉血栓的效果分析

叶思萍 陈月秋

现阶段，随着生活习惯的改变以及生活水平的提高，促使静脉血栓性疾病已成为术后威胁人类健康的重要原因之一，现已引起医学界的高度关注[1]。对于产妇而言，其妊娠期将出现一系列血流动力学、解剖学、生理学等方面的改变，致使血栓栓塞性疾病的发生风险增高，且发生率约为非妊娠妇女的4～5倍[2]。同时，该疾病也是导致产妇死亡的重要原因之一。故采取有效的干预手段，以改善预后效果，提高分娩质量，避免静脉血栓性疾病的发生显得尤为重要。基于此，本研究对我院46例拟行剖宫产术且存在抗心磷脂综合症等高危因素的产妇，于术后24 h内注射低分子肝素，旨在探讨该举措对产妇术后静脉血栓性疾病的预防效果。具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年8月—2017年12月在我院拟行剖宫产术的92例产妇为研究对象，按随机数表法分为对照组与观察组，每组各46例。观察组中年龄21～45岁，平均年龄（33.46±3.28）岁；体质量62～85 kg，平均体质量（73.52±2.81）kg；初产妇30例，经产妇16例；孕周38～40周，平均孕周（39.27±0.38）周；妊娠合并症：原发性高血压8例，糖尿病5例，妊娠期高血压疾病13例。对照组中年龄22～45岁，平均年龄（33.51±3.31）岁；体质量63～85 kg，平均体质量（73.49±2.79）kg；初产妇31例，经产妇15例；孕周38～40周，平均孕周（39.31±0.39）周；妊娠合并症：原发性高血压7例，糖尿病5例，妊娠期发高压疾病12例。经比较两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。本研究已通过我院伦理委员会审核，产妇与家属均自愿参与本研究，并签署相关知情同意书。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 （1）术前存在1个或1个以上高危因素者，包括抗心磷脂综合征、全身感染、糖尿病、子痫前期、静脉曲张、长期卧床、吸烟等；（2）接受下肢深静脉超声检查者；（3）术前无静脉血栓性疾病者；（4）符合剖宫产适应证者。

1.2.2 排除标准 （1）凝血功能障碍者；（2）对本研究所用药物存在过敏史者；（3）表达障碍或精神疾病者；（4）严重器质性病变者；（5）入组前3个月内存在缺血性脑卒中或消化性溃疡者；（6）肾功能不全者，肌酐清除率＜30 ml/min；（7）存在全身出血倾向者；（8）先天性心脏病者。

1.3 方法

对照组术后指导产妇自行预防静脉血栓性疾病，其内容包括术后早期进行被动曲腿活动、床上翻身运动、术后6 h开始下床活动等，并实时监测产妇体征，若出现Hamman征阳性、呼吸困难、眩晕、咯血、下肢不适等可疑症状时，应及时采取相应治疗措施，以避免病情进一步发展。观察组在其基础上采用低分子肝素以预防静脉血栓性疾病：术后24 h内，为产妇皮下注射5 000 IU低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190），1次/d，需连续注射5 d，在此期间可根据产妇实际情况酌情调整剂量，同时需密切关注产妇有无阴道异常出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等出血倾向。

1.4 评价指标

（1）术后3～5 d，通过美国GE LOGIQ彩色多普勒超声仪检查并记录两组产妇静脉血栓性疾病发生例数；（2）分别于术前、术后第3 d，采用贝克曼ACL7000全自动凝血分析仪测定D-二聚体（D-Dimer，D-D）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、活化部分凝血酶原时间（Activated partial thromboplast in time，APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT），采用希森美康XT-2000I全自动血液分析仪测定血小板计数（Blood platelet，PLT）；（3）记录两组产妇阴道少量出血例数以及阴道严重出血例数；（4）记录两组产妇手术时间、住院费用以及住院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 静脉血栓性疾病发生率

观察组产妇静脉血栓性疾病发生率为2.17%（1/46），低于对照组7.39%（8/46），差异有统计学意义（χ2=5.060，P=0.025）。对照组8例静脉血栓性疾病产妇中，4例表现为下肢肿胀，3例表现为下肢疼痛，剩余1例无临床表现，经彩色多普勒超声检查时被发现；观察组1例深静脉血栓形成表现为下肢肿胀。

2.2 相关指标

术前，两组产妇PLT、D-D、FIB、APTT、PT水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3 d，两组产妇PLT、APTT、PT水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组产妇D-D、FIB水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇相关指标对比（ ）

表1 两组产妇相关指标对比（ ）

注：与同组术前对比，*P＜0.05

时间 组别 PLT（×109） D-D（mg/L） FIB（g/L） APTT（s） PT（s）术前 对照组（n=46） 189.71±55.28 2.16±0.63 5.01±0.82 33.40±3.65 12.69±3.62观察组（n=46） 197.68±49.58 2.20±0.72 5.02±0.91 32.99±3.98 12.53±3.49 t值 0.728 0.284 0.055 0.515 0.216 P值 0.469 0.777 0.956 0.608 0.830术后第3 d 对照组（n=46） 193.86±53.29 2.12±0.66 5.12±1.12 33.04±5.47 12.79±6.02观察组（n=46） 194.78±66.32 1.65±0.41* 4.41±0.53* 34.17±6.28 12.75±3.41 t值 0.073 4.103 3.886 0.920 0.039 P值 0.942 0.000 0.000 0.360 0.969

表2 两组产妇产后阴道出血率对比n（%）

表3 两组产妇围术期相关指标对比（）

表3 两组产妇围术期相关指标对比（）

组别 手术时间（min） 住院费用（元） 住院时间（d）对照组（n=46） 40.02±11.24 5 123.69±569.32 7.21±1.75观察组（n=46） 38.27±14.36 5 371.36±552.18 7.09±1.63 t值 0.651 2.118 0.340 P值 0.517 0.037 0.734

2.3 预后

两组产妇产后阴道出血率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 围术期指标

两组产妇手术时间以及住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

静脉血栓性疾病为导致人体血管部分或全部堵塞的一类疾病，其包括肺栓塞以及深静脉血栓形成，为外科术后常见严重并发症之一，易对患者日常生活能力造成严重影响[3]。有文献指出，约有10.00%的产妇死亡与深静脉血栓栓塞存在密切关联，且深静脉血栓栓塞为诱发肺栓塞的重要原因[4]。因此，对存在血栓高危因素的产妇采取有效预防措施，以治疗或预防静脉血栓性疾病，改善预后显得尤为重要。

由于高龄产妇例数逐渐增多，产程迟滞、胎儿窘迫、骨盆狭窄、胎位不正等发生率也随之升高，剖宫产术已成为保障产妇安全生产的重要分娩方式[5]。分娩时，产妇体内血凝因子Ⅶ水平与FIB水平升高，且前者可超过正常值的10倍及以上。与此同时，血小板功能可将发生亢进现象，致使产妇血液呈现出高凝状态，继而将严重影响其康复效果，甚至可危及生命安全[6]。加之，剖宫产将对产妇机体造成创伤，易进一步提高血小板凝聚能力，促使FIB与血清凝血酶原水平升高，且术中对血管内膜造成损伤，将激活外源性凝血途径，进而可提高静脉血栓性疾病的发生率[7]。此外，剖宫产术后禁食、平卧、麻醉等因素，均易导致产妇体内血流速度变缓，血液浓缩。

肝素具有抗凝血酶的效果，经过与抗凝血酶Ⅲ结合，可有效灭活相关凝血因子的能力，同时肝素还可促使机体内皮细胞加速合成，利于纤维蛋白溶解，可减轻或降低血液高黏滞或高凝状态[8-9]。但值得注意的是，肝素对使用剂量的要求较为严格，若把握不准，将导致产妇阴道出血。低分子肝素为临床治疗常用抗凝药物，多用于治疗静脉血栓相关性疾病，属于普通肝素的裂解片段，其分子量比普通肝素更小，不易被Ⅳ因子综合，具有较强的纤溶与抗凝效果，且骨质疏松、血小板减少等事件发生率较低。相关研究报告指出，低分子肝素很难通过胎盘屏障，促使其对胎儿的影响相对较小，同时产后出血风险更低[10]。此外，有文献表明，术前12 h或术后12 h开始预防静脉血栓性疾病的效果较佳[11]。故本研究于术后24 h内为产妇皮下注射低分子肝素，效果较为显著。本研究结果显示，两组PLT、APTT、PT水平、产后出血率、手术时间以及住院时间对比差异无统计学意义，但观察组静脉血栓性疾病发生率低于对照组，D-D、FIB水平低于对照组，住院费用略高于对照组，提示对存在血栓高危因素的产妇于剖宫产术后给予低分子肝素，具有预防静脉血栓性疾病的积极效果，且产后出血率较低。此外，低分子肝素具有使用较为方便、出血倾向小、生物利用度高、副作用小等优势，利于患者所接受。在药物预防应用时，建议剖宫产术后加强健康宣讲，鼓励产妇于术后早期下床活动，缓解紧张情绪，以避免下肢深静脉血栓等并发症的发生[12]。

综上所述，对存在血栓高危因素的产妇于剖宫产术后给予低分子肝素，可有效改善血栓状态，且对凝血时间无影响，不会因凝血时间延长而导致产后大出血。