高原老年患者口服与静脉水化预防增强CT后对比剂肾病的疗效

年 蔚 郗爱旗 郑茂蔚 廖宝霞 (青海省人民医院老年病科，青海 西宁 810007)

CT等检查手段是目前临床常用的检查手段，具有检查速度快，操作简单等优点，是临床各科室多种疾病的首选检测手段。单纯CT平扫所能提供的信息不能满足临床疾病诊断的需要，且随着现在造影技术的快速发展和广泛应用，增强CT的应用率逐年攀升，增强CT可较好反映组织间关系，对不明性质的病灶有一定的初步鉴别能力，增加图像后期处理如对动脉血管三维重建等可以获得更多的疾病信息，显著增加脑血管及心脏血管等老年性疾病的诊断率〔1〕。随着我国增强CT病例数的逐年增加，其副作用也逐年显现出来，其中对比剂肾病(CIN)是临床中常见的造影剂应用后的并发症之一，虽然其发病率不高，但由于其具有较高的病死率，成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物所致的肾功能不全后主要的医源性肾衰竭，严重危害患者生命安全〔2，3〕。目前认为影响该病的主要因素包括慢性肾脏疾病、心功能不全、糖尿病、血流动力学改变和肾毒性药物的应用等〔4〕。由于老年患者恶性肿瘤及慢性基础病较多，临床中常选用增强CT来了解病情，居住在高原的老年患者由于长期居住在高海拔地区，机体长期处于缺氧状态，血液黏稠度高于同年龄阶段的低海拔人群，因而高原老年患者的CIN的发生率显著高于平原地区。由于老年患者机体逐渐退化，身体各器官和功能协调不佳，当对比剂进入机体后，患者对对比剂清除能力不强，清除时间较长，且患者基础肾功能较差，损伤程度大，因此对于此类患者临床中应加以重视〔5〕。临床上在患者造影检查结束后常交代患者增加水的摄入以避免CIN的发生，常选用口服水化和静脉水化两种方案，本文拟探讨两种方案对预防CIN的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取青海省人民医院2015年1月至2017年6月收治的行增强CT检查患者的临床资料，年龄均≥60岁，无碘过敏病史;有较好的依从性;无禁食水等医嘱要求;签署知情同意书。排除标准:伴有严重的肝肾功能障碍;既往有慢性肾功能不全病史;有充血性心力衰竭等心脏病史;近1个月内多次行增强CT等血管性造影检查;近期使用肾毒性药物，如化疗药等;临床资料不全者。评估患者达到入组标准后，采用信封抽签方式分配水化方案。其中静脉水化方案患者为观察组105例，口服水化方案患者为对照组97例，两组性别、年龄、体重指数(BMI)等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 方法和标准 造影剂采用欧乃派克(碘海醇，50 ml/瓶，通用电气药业有限公司)。患者行造影检查时详细记录体重和所用造影剂的量。其中补液方案按以下标准执行，(1)静脉水化组:按 1 ml·kg－1·h－1速度增强CT检查前12 h至检查后12 h的静脉生理盐水水化。(2)口服水化组:按 3 ml·kg－1·h－1速度增强CT检查前1～2 h至检查后4～6 h口服矿泉水水化(瓶装，550 ml/瓶)。在增强 CT 检查后第 1、2、3、7 天复查生化常规，根据检查前及检查后1 w内生化常规检查获得肌酐、胱抑素C、血C反应蛋白(CRP)值。CIN的诊断标准采用2008年欧洲泌尿生殖放射协会(EUSR)提出的诊断标准:应用对比剂3 d内，肌酐升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或相对于基础值升高≥25%，排除其他原因即可诊断〔6〕。

1.3 观察指标 比较两组造影剂应用后CIN的发生率;两组应用对比剂前和后1 w内外周血肌酐、胱抑素C、CRP水平和变化趋势。出院后1、3、12个月对进行随访，了解患者发生因肾衰竭和突发心血管疾病而死亡的人数。

1.4 统计学分析 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验。

表1 两组一般情况比较()

表1 两组一般情况比较()

组别 n 男/女(n) 年龄(岁)BMI(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)血糖(mmol/L)造影剂用量(ml/kg) 吸烟史(n) 饮酒史(n)观察组 105 53/52 66.8±5.4 22.8±1.6 128.6±13.7 77.4±10.5 5.6±1.9 1.65±0.41 23 16对照组 97 40/57 67.1±4.9 22.5±1.5 127.1±13.9 79.2±9.1 5.8±2.0 1.63±0.32 18 15 t或 χ2值 1.732 0.412 1.372 0.772 1.297 0.729 0.384 0.394 0.002 P值 0.188 0.681 0.172 0.441 0.196 0.467 0.701 0.555 0.965

2 结果

2.1 两组CIN发生率比较 观察组CIN发生率〔11例(10.48%)〕较对照组〔9例(9.28%)〕高，但差异无统计学意义(χ2=0.081，P=0.776)。

2.2 两组1 w内外周血指标的变化趋势 两组血清肌酐、胱抑素C在应用对比剂后呈先升高后降低的趋势，但两组各时间点差异无统计学意义(P＞0.05);两组血清CRP水平在应用对比剂后均有所升高，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组1 w内外周血指标的变化()

与应用前比较:1)P＜0.05

指标 组别 n 应用前应用后1 d 2 d 3 d 7 d肌酐(μmol/L) 观察组 105 43.7±9.6 61.9±9.41) 82.7±10.31) 72.1±11.71) 58.3±8.21)对照组 97 42.1±10.2 62.1±9.21) 78.3±10.61) 70.6±7.21) 61.1±8.61)胱抑素C(mg/L) 观察组 105 0.82±0.21 1.03±0.331) 1.20±0.381) 1.01±0.271) 0.91±0.191)对照组 97 0.81±0.22 1.01±0.341) 1.22±0.291) 1.07±0.281) 0.95±0.211)CRP(mg/dl) 观察组 105 0.37±0.08 0.72±0.121) 0.65±0.111) 0.54±0.091) 0.41±0.081)对照组 97 0.35±0.10 0.73±0.141) 0.63±0.101) 0.56±0.101) 0.42±0.091)

2.3 两组出院后1年内死亡率比较 出院后1、3、12个月对患者进行随访，观察组因肾衰竭和突发心血管疾病死亡3例(3个月2例，12个月1例)，对照组在出院后3个月死亡2例，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

随着影像学技术的发展，我国应用对比剂的患者数量逐年增加，碘对比剂是最常用的影像学对比剂之一，引入人体后能显著改变兴趣组织的X线密度差别，提高疾病的显示效果和诊断率〔7，8〕。在应用对比剂行CT扫描后有较多的优势，且能显著增加对于图像的再处理价值，在老年患者的心脏血管造影及脑血管造影等疾病中为常规的检查手段。因其具有较好的诊断价值，临床中许多常见病的诊断研究基础大多数以增强CT为基础来解释说明其机制发展。我国每年行增强CT的病例数巨大且逐年攀升，虽然其副作用发病率较小，但临床中出现的病例数却较多，患者出现CIN后能增加其住院期间或远期死亡率，并增加住院费用和住院时间〔9〕。部分严重患者可能需要血液透析等手段治疗，增加住院感染率，因此对于并发症的诊断及处理临床中逐渐较为重视。由于老年患者肿瘤及心脑血管疾病发病率较高，因此对于许多疾病的诊断都依赖于增强CT，老年患者机体处于生理性退化阶段，体内各组织器官对于有毒物质的生物解毒和排泄效率及速度减弱，其毒性损伤较年轻患者程度较重且持续时间长。由于高原地区大气压和氧分压低，气候干燥，紫外线辐射强，居住在高原地区的患者长期处于缺氧环境。缺氧可引起患者体内红细胞代偿性增多，血液黏稠度显著增加，且能引起许多内源性细胞因子合成、分泌失衡，此类患者在应用对比剂后有着特有的病理生理反应〔10，11〕。生理情况下在高原环境生活的老年患者可导致高原性血尿、蛋白尿等地区性肾损伤，红细胞增多症可导致血尿和管型尿，且多数伴有高原性心脏病。因此对于高原老年患者的CIN的研究尤为重要。CIN的发生发展与许多因素有关，目前认为的不可变因素包括年龄、肾功能不全、充血性心力衰竭、心肌梗死和左心室射血能力降低等因素，常见的可变因素包括对比剂用量、低血压、肾毒性应用和失水等〔12〕。高原老年患者因长期处于缺氧状态，红细胞代偿性增多，导致血液黏稠，且体内神经-体液调节系统激活状态不同，导致高原老年患者较平原地区发生CIN的概率高。周岩等〔10〕指出，高原患者的原发性肾小球肾炎等肾病的发病比例远高于平原地区，其中重要的因素可能由于高原地区较高海拔的生活环境和可能存在的不同民族的基因易感性不同导致。金磊等〔13〕认为，高原长期缺氧会引起体内一系列激素及系统的激活，其中血管紧张素Ⅱ、血管加压素、血栓素、肿瘤坏死因子、血小板聚集、动脉粥样硬化形成等会刺激患者体内内皮素-1增高，引起血管内皮细胞损害，加上患者体内红细胞代偿性增多，血液黏稠度增加，致使血管微循环障碍，组织、器官缺氧及血栓素等损伤性物质增加，最终导致患者肾小球等毛细血管慢性损伤，导致肾脏慢性肾功能不全。由于其地理环境因素及民族特异性，高原老年患者罹患各种肾脏疾病的易感性较平原地区人群高，目前研究较多的药品和检查手段多数基于平原地区人群。当患者发生肾功能不全时，外周血肌酐经肾脏排出受阻，导致外周血肌酐水平增高，是临床中较为常用的反映肾功能的指标之一。胱抑素C广泛存在于组织细胞和体液中，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质性物质，由机体的细胞产生，且产生率恒定，外周血中胱抑素C只通过肾小球滤过排泄，在近曲小管重吸收，吸收后被完全代谢，不再进入血液，是一种较为理想的反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。临床中常作为常规检查来评估患者肾功能。研究表明〔10，11〕，氧化应激反应 CIN 起重要作用，可能患者出现CIN后肾脏肾小球细胞出现凋亡，启动自身免疫机制来清除及抗凋亡等;CIN患者血管内皮常受到一定损伤，其中会引起患者全身氧化应激反应，体内中性粒细胞及单核细胞浸润，蛋白酶分泌增加，产生大量氧化的中间产物，CRP是在机体受到损伤因素如感染或组织受损时血浆中一种急剧上升的蛋白质，可迅速激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤因素，加速病原菌的坏死、凋亡〔14〕。CRP是临床中常用的指标之一，血清CRP水平可敏感显示机体全身氧化应激水平，是一种较为客观的指标〔15〕。

本研究结果提示患者外周血引入碘对比剂后静脉水化和口服水化方式对于预防CIN发生疗效相当，静脉补液对于补液效果直接，增加循环血容量来增加尿量，加速对比剂的排除;短时间口服大量矿泉水通过水利尿方式增加尿量，但相对于静脉补液较慢，由于短时间摄入大量低渗水来加快机体吸收，其效果和静脉补液相当。对于CIN远期并发症，两组发生率相似，说明两种方法在预防CIN的远期心血管和肾衰竭发生率疗效相近。本研究显示静脉水化和口服水化对于预防CIN的发生率和病情程度疗效相近，但临床应用中，口服水化能大幅度减轻医护负担，简单可行，尤其是急诊患者，无法预料检查时间，对于检查前常规静脉补液的实施较为困难，尤为适用口服水化来预防CIN。