急性冠状动脉综合征患者PCI 前后血清骨膜蛋白水平变化及其与长期预后的相关性

陈心涛 王丁仓 王彦鹤 (郑州颐和医院心内科，河南 郑州 450006)

急性冠状动脉综合征(ACS)是心血管内科常见的疾病，也是危害人类身体健康的疾病之一。经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为冠心病血运重建的重要手段，虽然PCI可以迅速改善冠脉血供、缓解症状，但术后诱发的血管壁损伤及炎症反应会加速病变的进展，引发一系列心血管事件〔1〕。目前有研究发现骨膜蛋白(PN)可能参与心脏发育及疾病的病理生理过程〔2〕。本次研究旨在探讨ACS患者PCI前后血清PN水平变化及其与长期预后的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年6月至2016年4月郑州颐和医院收治的ACS患者。纳入标准:(1)入院前24 h出现典型胸痛，伴随心电图改变和心肌酶学、心肌肌钙蛋白(cTn)T等改变证实为ACS;(2)均在院接受冠状动脉造影检查及行PCI治疗;(3)患者及家属知情后同意参与本次研究，签署有关知情同意书，并经该院伦理委员会审核通过。排除标准:(1)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、过敏性皮炎等变态反应性疾病;(2)神志、精神意识障碍;(3)临床资料不完整者;(4)肺肝肾等器官功能障碍;(5)合并其他血液性、感染性、免疫性疾病或恶性肿瘤;(6)近1年内有PCI治疗史;(7)近期使用激素、免疫抑制剂类药物。按照上述纳入、排除标准共收入208例患者，男117例，女91例，年龄39～76 岁，平均(59.17±9.61)岁。

1.2 治疗方法 急诊PCI，术前口服负荷量阿司匹林肠溶片(生产企业:德国拜耳医药保健有限公司启东分公司，批准文号:J20130078)300 mg，硫酸氢氯吡格雷(生产企业:Sanofi Winthrop Industrie，批准文号:国药准字国药准字J2C130C83)600 mg及阿托伐他汀钙片(生产企业:北京嘉林药业股份有限公司，批准文号:国药准字H19990258)80 mg。择期PCI患者，术前每日口服阿司匹林肠溶片100 mg、硫酸氢氯吡格雷75 mg，至少服用3 d;服用未达到3 d者，应口服负荷量阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷各300 mg，术中根据患者实际情况决定肝素及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的用法和用量。

1.3 资料收集与检测 收集所选患者住院期间的一般资料，包括年龄、性别、冠心病家族史、糖尿病史、高血压病史、吸烟史、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、糖化血红蛋白(HbA1c)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等基础资料，同时还包括冠状动脉参数(冠状动脉的病变数量及植入支架数量)、心肌损伤标志物〔肌酸激酶同工酶(CK-MB)与cTnI〕、心功能相关参数〔左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、急性心肌梗死 Killip分级、脑钠肽前体(Pro-BNP)〕。采用氧化酶法测定 TG、TC、LDL-C和HDL-C水平;采用超声心动图检测LVEDD和LVEF;采用全自动生化分析仪检测HbA1c、Cr、BUN水平;采用免疫抑制法检测CK-MB水平;采用胶乳增强免疫比浊法检测cTnI水平;AMI Killip分级由具有丰富临床经验的主治医师进行判断。

1.4 血清PN水平的检测 禁食禁水12 h后，于次日凌晨抽取静脉血5 ml，置于抗凝管中4℃静置60 min，3 000 r/min离心10 min，取上清液分装于Eppendorf管中并标记，置－80℃冰箱冷冻保存待测。血清PN水平检测采用双抗夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)，仪器为奥地利公司的全自动酶标仪ANTHOSHT11，试剂盒由武汉博士德公司提供，具体操作方法严格按照试剂盒说明书进行。

1.5 随访调查 患者出院后，通过专人门诊或电话随访12个月，记录出院后的主要不良心脑血管事件(MACCE)，包括住院及随访期间发生的心脑血管事件，如心脏性猝死、非致死性脑卒中或短暂性脑缺血发作、纽约心脏病学会(NYHA)Ⅱ级及以上的心功能不全、再发胸痛、缺血再入院等;复合终点心脑血管事件指同时存在两个或两个以上的临床终点事件。

1.6 统计学方法 应用SPSS21.0软件，定量资料采用t检验及方差分析;计数资料采用χ2检验。相关性检验采用Spearman直线相关分析。

2 结果

2.1 治疗前后血清PN水平的比较 治疗前，患者血清PN水平为(48.61±41.71)mg/L，治疗后为(14.26±10.19)mg/L，明显低于治疗前(P＜0.05)。

2.2 血清PN水平与临床特征的关系 不同性别、年龄、冠心病家族史、糖尿病史、高血压病史、吸烟史与血清PN水平无明显相关性(P＞0.05)。见表1。

2.3 血清PN水平与不同指标之间的关系 TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、Cr、BUN 与血清 PN 水平无明显相关性(r= －0.218，0.341，0.094，0.083，－0.263，0.164，0.072;均 P＞0.05)。

2.4 血清PN水平与冠状动脉病变数量、置入支架数及Killip分级的关系 血清PN水平与冠状动脉病变数、置入支架数无明显相关性(P＞0.05);与Killip分级存在明显相关性(P＜0.05)。见表2。

表1 血清PN水平与临床特征的关系(，mg/L)

表1 血清PN水平与临床特征的关系(，mg/L)

临床特征 n PN t值 P值性别 男 117 47.31±42.17 1.199 0.233 91 38.43±39.16年龄(岁) ≥50 112 51.47±46.71 0.095 1.682＜50 96 38.18±41.08冠心病家族史 有 52 46.74±41.31 0.928 0.355无 156 35.80±38.63糖尿病史 有 67 57.33±48.21 1.738 0.085无 141 43.92±31.54高血压史 有 109 50.59±47.07 1.944 0.054无 99 36.94±28.42吸烟史 有 113 49.68±43.19 1.777 0.078无95 36.72±37.48女

表2 患者血清PN水平与冠状动脉病变数、置入支架数及Killip分级的关系(，mg/L)

表2 患者血清PN水平与冠状动脉病变数、置入支架数及Killip分级的关系(，mg/L)

n PN F值 P值冠状动脉病变数量(支) 单支 93 38.41±30.62 0.173 0.218双支 63 39.53±32.97三支 52 83.72±63.08置入支架数量(枚) 0 18 41.51±16.27 0.036 0.843 1 95 48.62±43.71 2 53 44.18±22.81 3 22 28.43±15.16 4 20 24.73±12.44 Killip分级 Ⅰ 51 22.63±18.47 0.614 0.000Ⅱ57 35.82±24.92Ⅲ62 44.70±26.39Ⅳ38 86.51±62.62

2.5 血清 PN 水平与 CK-MB、cTnI、LVEF、LVEDD、Pro-BNP的关系 血清 PN水平与 CK-MB、cTnI、LVEDD、Pro-BNP无明显相关性(P＞0.05);血清 PN水平与LVEF存在明显相关性(P＜0.05)。见表3。

表3 血清PN水平与CK-MB、cTnI、LVEF、LVEDD、Pro-BNP的关系

2.6 血清PN水平与MACCE的关系 对所选患者进行长达12个月的随访调查，其中心脏性猝死为11例(5.29%)、非致死性脑卒中或短暂性脑缺血发作0例(0.00%)、心力衰竭74例(35.58%)、再发胸痛72例(34.62%)、缺血再入院10例(4.81%)，复合终点心血管事件37例(17.79%)。结果显示，血清PN水平与心力衰竭、复合终点事件有明显相关性(P＜0.05);与心脏性猝死、非致死性脑卒中、再发胸痛、缺血再入院无明显相关性(P＞0.05)。见表4。

表4 血清PN水平与MACCE的关系(，mg/L)

表4 血清PN水平与MACCE的关系(，mg/L)

项目 n PN t值 P值心脏性猝死 有 11 66.37±47.16 1.367 0.173无 197 51.72±33.82心力衰竭 有 74 62.16±55.30 3.506 0.000无 134 36.49±27.51再发胸痛 有 72 46.27±13.08 1.226 0.223无 136 43.82±9.51缺血再入院 有 10 38.63±21.93 1.413 0.061无 98 20.16±13.41复合终点事件 有 37 77.28±29.41 9.790 0.000无 171 36.71±11.43

3 讨论

ACS是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征，AMI是其重要的表现形式之一。AMI是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌细胞凋亡、坏死，并通过心室重构逐渐被成纤维细胞替代〔3，4〕。临床上多表现为胸骨后剧烈而持久的疼痛，休息及服用硝酸酯类药物不能缓解，并伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化。瘢痕与纤维化的心肌组织缺乏收缩性，引起心肌细胞电活动异常，最终导致心功能恶化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命〔5〕。有学者在动物实验中发现，PN参与ACS患者心肌纤维化及心室重构的调节，对其心肌细胞电活动及心功能有着极大影响〔6〕。

PN是一种基质细胞蛋白，在ACS的发生发展过程中，机体会产生一系列神经体液内分泌变化，PN作为调控因子参与心室重构的过程〔7〕。有研究显示，PN在心血管的发育及疾病中具有重要作用〔8〕。

本研究提示PN水平在行PCI的ACS患者中有着特殊意义。有研究发现，PN mRNA在AMI的心肌组织中从梗死后第1天开始表达，在第7天达到峰值，而后逐渐下降，PCI治疗后，PN水平明显降低〔9〕。本研究结果与其相似。

有研究表明，等待移植的心力衰竭患者的PN mRNA和蛋白水平呈高表达状态，而作为对照组的心脏移植供体的心脏组织PN mRNA水平则呈低表达状态，蛋白水平不能测出〔10〕。本研究结果显示，左心室低收缩功能患者血清PN水平更高。动物实验发现，基因导入高表达PN后，可以造成AMI后大鼠左心室扩张，心力衰竭加重，左心室舒张末内径增加，同时心肌细胞数量减少，心肌胶原含量增加，提示PN高表达水平与心功能恶化直接相关〔11〕。本研究结果可以看出高血清PN水平对应ACS患者较差的心功能状态;血清PN可以作为ACS患者PCI治疗后心血管疾病预后的指标。

综上所述，血清PN作为一种新的生物学标志物，未来可能在临床广泛应用并帮助了解ACS发展状况及预后，作为判定心功能及长期预后的指标。