纤维蛋白黏合胶黏合泪道治疗中老年性干眼症的临床疗效

杨继玲 邵 毅 魏 荣 姜 楠 张 颖 高桂平 裴重刚 (南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

干眼作为一种多发的眼科病之一，其发病率逐年上升，在我国关于干眼的发病率虽没有确切的流行病学调查数据，但却愈来愈受到眼科医生的重视。干眼是由异常的泪膜不稳定和(或)眼表损伤，引起的眼科疾病〔1〕。有调查研究显示，干眼发病率与年龄密切关联〔2〕。目前用于治疗干眼的方法众多，主要目的是缓解症状，主要方法有补充人工泪液及植入各种材质的泪道栓两大类。纤维蛋白黏合胶作为一种新型生物胶制品，主要用于止血及组织黏合，具有安全、舒适、简便易吸收等特点，现已广泛运用于外科手术领域，其在眼科临床中主要用于眼表手术止血及黏合创口，而用于封闭泪道治疗老年性干眼患者的文献报道甚少，本文观察纤维蛋白胶黏合泪道治疗老年性干眼症的疗效。

1 对象与方法

1.1 一般资料与分组 采用前瞻性随机对照研究的方法，选择年龄和病程作为重要的非实验性因素，将2013年8月至2015年1月在南昌大学第一附属医院诊断为干眼症的60例(60眼)随机分为两组:每段6只眼，共分10段，按就诊顺序，给予随机数字排序，1～3入A组，行生理盐水组;4～6入B组，行纤维蛋白黏合胶组。两组均给予羟糖甘眼液点眼，3次/d，1滴/次。其中A组男6例(6眼)，女24例(24眼)，平均年龄(56±5)岁，病程(12±10)h。B 组男 8例(8眼)，女22例(22眼)，平均年龄(56±6)岁，病程(14±12)h。术前两组性别、病程、年龄差异无统计学意义(χ2=0.621，t=0.782，t=0.953，P 均＞0.05)。根据“80%把握度下每组样本例数公式n=15.6R+1.6”确定本研究各组样本量30例〔3〕。本研究遵循《赫尔辛基宣言》设计各项试验，已得到批准。患者均签署知情同意书，同意作为研究对象纳入研究。

1.2 入选标准 符合干眼诊断标准，年龄≥50岁，性别不限，无眼病，接受该项研究计划并签署知情同意书。排除标准:同时伴其他眼科病，泪道不通，有角膜屈光手术史，半年内行过眼科手术，眼球外突，糖尿病、心肺及肾功能损害及干燥综合征。

1.3 实验方法 所有患者于术前行视力、眼表、眼底等各项常规检查。A组泪道注入生理盐水，B组于术眼泪道等量注入纤维蛋白黏合胶，详细注入方式参考文献〔4〕。在术前、术后1 w、2 w、4 w 观察患者眼表症状指数(OSDI)、泪膜相关检查、泪液总蛋白量、乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型免疫球蛋白(sIg)A测定及角膜共焦显微镜检查。

1.4 观察指标

1.4.1 OSDI 问卷调查是由Nelson等〔5〕设计的中文版进行，得分越高，主观程度越严重。

1.4.2 泪膜四项〔6〕每位患者泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光素染色(FL)、基础泪液分泌试验(SIT)及泪河高度测量，并检查另一眼(未手术眼)作为对照。FL:荧光带(天津晶明公司)放入患者结膜下穹隆，角膜瞬目后被分为4个区域，每一区域根据染色评分0～3。SIT:不使用表麻药，用标准5 mm×35 mm滤纸(博士伦公司提供)测量5 min的长度。BUT检查:使用荧光素试纸(天津晶明公司)，在下结膜囊涂2%荧光素钠，患者眨眼使角膜均匀地覆盖着荧光素，再盯着前面，不得眨眼，在裂隙灯显微镜下观察，用秒表记录从睁眼开始至泪膜上首个破洞出现的时间，即为BUT。反复3次取平均值。测量中央泪河的高度在10倍裂隙灯下使用直尺测量3次得到平均值。

1.4.3 泪液蛋白测定 用毛细吸管在泪河吸取20 μl无刺激泪液，放置在－80℃保存。以牛血清白蛋白为标准溶液测定总蛋白含量。sIgA采用酶联免疫吸附试验〔7〕:酶标孔需预先包被抗体，添加样本后需参加由辣根过氧化物酶标识的识别抗原，在37℃下孵育1 h，免疫复合物形成，加PBST洗涤后，四甲基联苯胺被催化为蓝色，接着在酸性环境下变为成黄色，其吸光值越小样本中抗原的浓度越大。使用试管比浊法测定溶菌酶含量，按说明书配置试剂、制备测试盒、绘制标准曲线;将泪液与染色菌液混合，离心取上清，通过光密度差值得出泪液中溶菌酶含量。

1.4.4 角膜共焦显微镜检查 采用Confoscan4裂隙扫描共聚焦显微镜(Nidek Co.LTD，日本)检查，参考文献的操作步骤〔8〕:将眼表面麻醉，患者位于显微镜前，要求其目视前方，显微镜头和角膜接触，从角膜中央开始全面扫描层，保存有价值的影像资料，得出基底细胞和炎症细胞的密度。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0软件行χ2及t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后眼表症状评定和泪膜情况比较术前两组OSDI、BUT、SIT、泪河高度及FL无显著差异(tOSDI=0.594，tBUT=0.621，t泪河高度=1.013，tSIT=0.884，tFL=0.792，P 均＞0.05);术后1 w 及2 w 两组SIT、FL、泪河高度差异有显著性(tSIT=6.152，t泪河高度=8.659，tFL=11.731，P 均＜0.05)，两组 OSDI、BUT，无显著差异(tOSDI=1.326，tBUT=0.731，P 均＞0.05);术后 1 个月两组 OSDI、泪膜四项相比差异显著(tOSDI=11.642，tBUT=13.539，t泪河高度=11.524，tSIT=6.164，tFL=7.821，P均＜0.05)。A组治疗后1 w和2 w，OSDI均有显著变化(t1w=12.648;t2w=18.132，P 均＜0.05)，术后第1个月时患者的泪河高度、OSDI、BUT、SIT及FL均无明显变化(tOSDI=0.764，tBUT=0.514，t泪河高度=0.117，tSIT=0.834，tFL=0.274，P 均＞0.05)。B 组治疗后，OSDI、SIT、BUT、泪河高度在术后1 w和2 w也均有显著变化(tOSDI=8.132，tBUT=7.672，t泪河高度=9.583，tSIT=12.427;tOSDI=9.461，t泪河高度=11.742，tSIT=15.921，P 均＜0.05)，至术后1 个月时患者 OSDI、SIT、BUT、泪河高度及FL也均有明显变化(tOSDI=17.035，tBUT=16.841，t泪河高度=15.731，tSIT=17.512，tFL=8.754，P均＜0.05) 。见表1。

表1 两组治疗前后眼表症状评定情况(，n=30)

表1 两组治疗前后眼表症状评定情况(，n=30)

与A组比较:1)P＜0.05;与本组术前比较:2)P＜0.05，下表同

组别 OSDI BUT(s) SIT(mm) 泪河高度(mm) FL A 组 术前 46.88±9.26 5.19±3.11 7.04±4.93 0.61±0.31 3.52±2.09术后 1 w 34.46±11.142) 5.31±2.98 7.16±5.32 0.59±0.33 3.47±2.46术后 2 w 36.53±10.092) 5.32±2.76 7.19±5.65 0.52±0.19 3.48±1.91术后 1个月 44.62±12.54 5.12±3.07 7.26±5.98 0.51±0.24 3.41±2.87 B 组 术前 44.56±10.13 5.11±3.27 7.08±5.11 0.58±0.19 3.47±2.23术后 1 w 33.45±9.622) 7.36±2.742) 9.32±4.711)2) 0.46±0.321)2) 3.42±1.981)术后 2 w 32.16±10.532) 8.54±3.192) 10.12±4.091)2) 0.39±0.241)2) 3.29±1.671)术后 1 个月 30.54±11.471)2) 7.29±2.771)2) 10.68±5.291)2) 0.36±0.191)2) 3.17±2.011)2)

2.2 治疗前后两组各时间点泪液蛋白比较 治疗前两组泪液中总蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、sIgA无显著差异(t总蛋白=0.821，t溶菌酶=0.639，t乳铁蛋白=0.654，tsIgA=0.978，P均＞0.05);术后1 w，两组总蛋白含量、乳铁蛋白、溶菌酶和SIgA均有不同程度下降，但与本组术前及同时点两组间差异均无统计学意义(P均＞0.05);术后2 w及1个月，A组泪液蛋白测定与术前相比略有提高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，B组均显著提高(P＜0.05)，且术后2 w、1个月两组间差异有统计学意义(P＜0.05)有程度不等提高，见表2。

2.3 治疗前后两组间角膜共焦显微镜结果 基底细胞正常情况下为光暗细胞体，窄的细胞边界。A组在注入1个月后，角膜上皮的基底细胞体积减少，基底层可见大量的光像炎性细胞和正常细胞密度明显降低。B组注射纤维蛋白胶1个月基底层可见少数的炎性浸润，上皮基底细胞密度明显增加(图1)。经过治疗2个月后，A组上皮基底细胞和炎症细胞密度为(4 214±399)个/mm2和(216±74)个/mm2，而 B 组上皮基底细胞和炎症细胞密度分别为(3 012±127)个/mm2和(192±88)个/mm2，两组比较差异均有统计学意义(t基底细胞=8.853 ，t炎症细胞=10.156 ，P 均＜0.05) 。

表2 两组患者治疗前后泪液蛋白情况比较(，ρ·g－1·L－1，n=30)

表2 两组患者治疗前后泪液蛋白情况比较(，ρ·g－1·L－1，n=30)

组别 总蛋白 溶菌酶 乳铁蛋白 sIgA A 组 术前 10.64±2.19 1.26±0.41 1.52±0.39 137.28±15.54术后 1 w 9.99±1.13 1.41±0.62 1.55±0.27 135.76±16.21术后 2 w 11.81±2.02 1.37±1.09 1.61±0.36 141.55±13.87术后 1个月 14.54±2.532) 1.41±1.162) 1.69±0.282) 148.19±18.352)B 组 术前 11.09±2.29 1.21±0.51 1.49±0.39 135.76±10.27术后 1 w 10.11±2.08 1.29±0.88 1.47±0.34 139.32±15.88术后 2 w 14.92±1.971)2) 2.32±1.211)2) 1.59±0.391)2) 151.39±15.491)2)术后 1个月 16.97±2.711)2) 3.24±1.491)2) 1.62±0.511)2) 162.17±18.261)2)

图1 各组角膜上皮基底细胞共聚焦显微镜下形态(×800)

3 讨论

引起干眼的危险因素众多，有年龄、性别、眼科手术、健康状态、环境因素等，干眼在老年患者更为常见，主要原因有泪液的分泌会随着年龄的增长而减少、老年人健康状况下降，加之老年人服用药物的概率增加等。目前对于干眼的治疗有病因治疗，保存泪液治疗，中医中药治疗，局部及全身用药治疗，严重的手术治疗等，其中保存泪液治疗是使用泪道栓子，分为永久性泪道栓及临时性的泪道栓，而本研究所使用的纤维蛋白胶黏合泪道，则属于临时性的泪道栓，用于治疗中老年干眼症患者，短期内改善干眼引起的眼部不适，安全，有效，操作简便，成本相对较低，易接受，可作为临时性泪道栓子的理想替代品，如果前期效果显著的话，还可起到植入永久性泪小管栓的疗效预期作用。

纤维蛋白黏合胶作为外科领域的新秀，显示出诸多的优点，具有起效快、能够被机体降解、无毒性、无副作用及组织相容性好，可逐渐被组织吸收，并且对局部组织具有促使生长和恢复修补作用。本研究发现术后1 w两组SIT、泪河高度及FL均有显著差异，OSDI、BUT相比无显著差异。而在术后1个月两组OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL相比差异均有显著性，说明两种不同处理方法对泪膜影响不同。

瞬目动作可将泪液均匀涂抹于角结膜，泪膜组织学上可分为三部分，其中最内层为黏液层，黏液蛋白嵌入角结膜细胞的微绒毛之间，所以黏液层中蛋白含量的降低，将导致泪膜稳定性下降，进而加重了泪液的渗透压增高，最后导致角膜上皮防御功能的减弱。泪液的有形成分中90%以上为蛋白质〔9，10〕，其中乳铁蛋白参与免疫调节，是眼表的主要防御力量，泪液蛋白与sIgA协同加强溶菌酶的溶菌作用。乳铁蛋白能促进受损的角膜上皮细胞的愈合，如果乳铁蛋白缺乏可导致眼表疾病的发生。因此对泪液蛋白的分析对指导选用何种方法治疗干眼具有重要意义。

关于干眼发病机制的众多研究中，炎症被认为是导致干眼发病机制中的一个重要原因，同时，细胞凋亡也参与了干眼的发生发展过程，本研究发现纤维蛋白黏合胶组患者角膜上皮基底细胞明显增多，炎症细胞相对较少，我们推测这可能是因为纤维蛋白黏合胶组患者泪膜及泪液蛋白均得到了较为明显的改善，从而通过正反馈调节促进了眼表微环境的修复，在一定程度上抑制了角膜基底细胞的凋亡及炎症细胞的表达，确切病理机制还需要进一步实验研究。