立体定向手术结合侧脑室钻孔引流术治疗继发性脑室出血近远期疗效

韩伟一 张建党 陶英群 (南阳市中心医院，河南 南阳 473)

脑室出血(IVH)是一种高凶险的急性脑血管疾病，包括原发性IVH和继发性IVH(SIVH)，具有较高的发病率、致残率和致死率。据统计，非创伤性脑出血(ICH)的发病率占所有脑卒中的20%〔1〕，30 d死亡率为35%～52%〔2〕。ICH血肿破入脑室并发IVH的发生率为42%～52%〔3〕，IVH血肿吸收缓慢产生急性神经功能退化、血肿的占位效应及堵塞脑室导水管等产生的急慢性脑积水、脑室扩张严重影响患者预后〔4〕，其较差的治疗效果导致死亡率急剧上升，ICH合并IVH死亡率为已高达80%〔5〕。

随着影像学技术及立体定向技术的发展，为了及时准确而以最小的创伤清除血肿，作为一种微创手术的立体定向脑内血肿清除术被应用于IVH的治疗中〔6〕。虽然立体定向技术在治疗IVH中的作用得到认可，但对IVH患者的短期和长期疗效并不十分清楚。本研究主要评估立体定向手术结合侧脑室穿刺引流术对SIVH患者的短期和长期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性调查沈阳军区总医院2013年5月至2015年1月共425例高血压IVH患者，其中原发性IVH 59例，SIVH 366例;33例未手术，119例行立体定向手术+侧脑室钻孔引流术(ME组)，111例行开颅脑内血肿清除术+侧脑室钻孔引流术(CE组)，其他放弃治疗或单独选择某一种手术方式。纳入标准:(1)CT诊断为急性SIVH;(2)血肿体积:幕上出血≥30 ml，小脑出血≥10 ml，脑干出血≥5 ml;(3)年龄30～85岁;(4)IVH Graeb评分≤8分;(5)格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分5～12分;(6)发病24 h以内。排除标准:(1)血液系统疾病或肝炎所致的凝血功能障碍史;(2)创伤性IVH;(3)多发性脑内出血;(4)颅内感染或全身性感染;(5)脑疝;(6)出血前痴呆史、残疾史或伴有严重神经功能缺失脑卒中史;(7)有其他神经外科疾病引起的IVH:如动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤等;(8)合并严重的肝病、肾病、心脏病、肺部疾病及相应的功能缺失;(9)孕妇。血肿体积计算:脑室外血肿体积按多田公式计算，出血量(V)=a×b×c×1/2，a:最大血肿面积层面血肿的最长径，b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径，c:CT片中出现出血的层面数(注:脑组织层厚设为1 cm)〔7〕。脑室内血肿评分采用Graeb脑室内出血评分法计算〔8〕。共有85例符合标准，其中40例入ME组，45例入CE组。两组年龄、性别、血压(收缩压和舒张压)、高血压史、GCS评分、Graeb评分、血肿体积、血肿方向、血肿位置差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 方法 ME组患者发病6～24 h，根据6 h后的影像学资料如头部CT，立即于局麻下行侧脑室钻孔引流术，穿刺过程动作轻柔缓慢，穿刺引流管前端插入距脑表6 cm，明显落空感或见脑脊液流出为准，根据具体病情选择行单侧或双侧侧脑室钻孔引流术。术后复查头部CT观察脑室内引流管是否放入预定位置及脑室引流管是否通畅，如手术成功悬挂脑室外引流管高于前额5 cm，3 d后病情稳定行立体定向脑内血肿清除术(此间，如有患者病情加重、再出血等则即行开颅手术或立体定向手术)，抽吸脑室外血肿，必要时视情况抽吸脑室内血肿，行立体定向术时根据影像学资料避开重要神经核团及血管，以最短穿刺路径进入靶点(一般选择为血肿中心，我们所选择的血肿中心一般为CT扫描的血肿中间层面)，尽可能多的抽吸血肿，最后用生理盐水反复冲洗回抽直至回抽液清亮为准，术后放置引流管于血肿中心、复查头部CT，悬挂方法同上。

表1 两组基本特征比较〔n(%)〕

CE组患者发病6～24 h，根据6 h后的影像学资料，全麻下行脑室外引流术，同时全麻下行小骨窗开颅手术清除脑内血肿(并不去除骨瓣)，手术过程尽可能保护脑组织，将血肿清除干净，术后分别放置引流管于血肿中心及脑室内，复查头部CT观察引流管放置位置及血肿清除效果。

以上两种方法在本次所选病例中均未使用尿激酶等溶栓药物，药物治疗均为常规用药，为了减少再出血发生率，术前检查凝血功能等是否异常，术中抽吸力度轻柔，严格控制血压(一般控制在正常范围内)，根据具体情况对血肿未液化患者仅行腰椎穿刺术或等待自行吸收，引流管一般控制在术后7 d内或堵塞、未见液体流出、复查头CT血肿清除干净等情况下拔除。

1.3 术后并发症比较 两组均于发病7 d后进行术后评估。主要并发症如肺炎、消化道出血、癫痫、再出血等。

1.4 随访和治疗效果评价 术前主要评价两组基础特征，术后比较两组并发症及术后血肿体积、GCS评分、Graeb评分。远期疗效:6个月后随访评价两组病死率(CF)、格拉斯哥预后评分(GOS)、Barthel指数评定量表评分(BI)、改良 Rankin量表评分(MRS)、Karnofsky功能状态评分(KPS)。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行χ2检验、Fisher确切概率法及t检验。

2 结果

2.1 手术前后近期疗效相关指标比较 术前两组GCS评分、血肿体积、Graeb评分差异无统计学意义(P＞0.05)。术后两组GCS评分差异有统计学意义(P＜0.05)，血肿体积、Graeb评分差异无统计学意义(P＞0.05)。ME组术后肺炎、消化道出血、癫痫发病率均显著低于CE组(P＜0.05)，两组再出血发病率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组手术前后相关指标对比()

表2 两组手术前后相关指标对比()

指标 ME组(n=40) CE组(n=45) P值GCS评分术前 8.7±2.2 8.1±2.1 0.219术后 11.7±3.5 10.0±3.3 0.027血肿体积(ml)术前 32.8±10.3 31.8±10.8 0.651术后 4.4±5.4 2.8±3.3 0.104 Graeb评分术前 4.9±2.2 4.9±1.9 0.940术后 2.7±1.6 3.3±1.9 0.126并发症发病率〔n(%)〕肺炎 15(37.5) 29(64.4) 0.017消化道出血 8(20.0) 21(46.7) 0.012癫痫 2(5.0) 13(28.9) 0.004再出血 4(10.0) 7(15.6) 0.529

2.2 术后远期疗效相关指标相比 两组术后6个月进行随访，失访24例(28.2%)。两组死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)，其中1例术后3个月死于肾衰竭。两组 BI、GOS、KPS、MRS差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表3 两组远期疗效相关指标比较()

表3 两组远期疗效相关指标比较()

指标 ME组(n=30) CE组(n=31) P值死亡率〔n(%)〕 4(13.3) 7(22.6) 0.508 BI(分) 65.0±28.8 47.7±31.2 0.047 GOS(分) 3.6±0.9 3.2±0.6 0.041 KPS(分) 65.4±20.8 53.3±17.1 0.031 MRS(分) 2.7±1.3 3.5±1.1 0.028

3 讨论

SIVH死亡率高，首先，脑室系统内血肿堵塞脑室导水管影响脑脊液循环通路或形成铸型造成脑室扩张，颅内压增高甚至压迫脑干直接危及患者生命〔9〕，其次，脑室系统外血肿的占位效应及血液毒性作用直接造成脑组织损伤、颅内高压甚至脑疝〔10〕。及时有效的血肿清除、缓解颅内压力从而挽救患者生命、提高远期生活质量常作为急性IVH或ICH的治疗原则。

目前IVH的治疗方法在世界范围内不尽相同，并缺乏达成一致的治疗方案〔11〕。在日本，有研究表明，应用外科手术治疗、及早血肿清除可以明显降低ICH的致死率和致残率〔12〕。在IVH的治疗中，早期手术治疗相比传统的保守治疗可以产生更好的效果〔6，13〕，侧脑室钻孔引流术常作为治疗IVH的首选，当有渗血或脑室内因血凝块堵塞脑脊液循环通路时常会使用尿激酶等溶栓药物，通过脑外室引流导管逆向给药，可以加速清除血肿甚至是第三、四脑室内血肿〔4〕，为了避免引起再出血及减少感染率，有学者建议当Graeb评分＜6分时，就可停止注药〔14〕。本研究中所选病例为了避免产生偏倚虽均为未注药患者，但Graeb评分＜6分时亦行侧脑室钻孔引流术，引流血肿是一个目的，更重要的是为配合立体定向手术或开颅手术及时缓解颅内压力挽救患者生命，但在治疗原发性IVH特别是ICH合并IVH中，单纯的侧脑室钻孔引流术并不能降低致死率和致残率〔14〕。传统的开颅手术因其术野暴露好，可短期内迅速清除血肿、止血充分、缓解脑水肿和改善脑脊液循环通路，降颅压效果好常用于治疗ICH或IVH。Rohde等〔4〕认为脑室扩张的程度与动脉瘤IVH的预后联系紧密，认为脑室扩张是IVH最主要的病理生理学机制。脑室扩张可以使颅内压增高和室周血流缓慢，在手术治疗IVH时，为了及时缓解颅内高压及血肿的占位效应往往采取传统的开颅手术，但是作为IVH的一种紧急手术治疗手段，开颅手术的效果远非理想〔15〕，如手术时间长、额外的脑组织损伤，特别是深部脑组织，再出血及术后感染风险高〔16～18〕。

文献报道，微创手术可以提高ICH患者的短期疗效及减少脑组织的二次损伤〔19〕，立体定向手术因其手术创伤小、定位精确可进行多方向多路径穿刺，特别适合脑深部血肿的清除及年老体弱不能耐受开颅手术者〔11，20〕，由于不能在直视下止血，二次出血不可避免。Marquardt等〔21〕应用立体定向手术治疗ICH的研究中，73.4%的患者血肿清除率达80%以上，再出血发生率仅为1.6%。为了避免再出血及等待血肿液化，本研究ME组患者均在发病72 h后实施立体定向手术抽吸脑室外或脑室内血肿，血肿清除效果良好。Lee等〔9〕研究认为立体定向手术适用于脑干轻度受压、不能忍受长时间手术、第四脑室梗阻致脑肿胀的小脑出血。本研究中有应用立体定向手术治疗小脑出血、抽吸第四脑室血肿甚至脑干血肿的病例，本文结果提示，立体定向手术相比于开颅手术更有利于促进SIVH患者的意识恢复。然而，目前立体定向技术由于其不能直接止血与无法确认出血源，在ICH或IVH发病的急性期治疗中受到限制〔22〕。另有研究者认为发病时间越短实施立体定向手术越容易诱发再出血〔9〕，本研究中由于所选病例既可实施开颅手术也可实施立体定向手术，72 h是否可以作为立体定向技术治疗ICH或IVH的时间窗的起点仍有待进一步研究。

本研究表明立体定向手术结合侧脑室钻孔引流术对治疗SIVH的优势主要体现在创伤小、并发症低等方面，特别是适合脑深部血肿、年老体弱不能耐受手术的患者，明显促进患者意识恢复，对远期预后有明显改善的趋势。