老年急性胆囊炎发病特点及治疗效果

张毅明 偰光华 (延边大学附属医院肝胆胰外科，吉林 延吉 133000)

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月1日至2017年12月31日延边大学附属医院肝胆胰脾外科接受住院治疗的234名AC患者。按照年龄分组，≥60岁154例为老年组，男76例，女78例，年龄60～89岁，平均73.5岁，身高(163.42±8.01)cm，体重(64.20±10.87)kg，入院体温(36.97±2.89)℃，体重指数(BMI)偏低6例、正常51例、超重43例、肥胖54例;手术治疗146例。＜60岁80例为非老年组，男39例，女41例，年龄20～59岁，平均 46.4岁，身高(162.14±7.24)cm，体重(62.31±9.11)kg，入院体温(36.89±0.73)℃，BMI偏低0例、正常31例、超重22例、肥胖27例;手术治疗77例。两组身高、体重、性别、BMI、入院体温差异无统计学意义(P＞0.05)。观察两组术前及术后的各项指标及并发症情况。

1.2 治疗方法 患者入院当天，进行血液常规及血液生化学检查，行肝胆胰脾彩超检查。给予Ⅰ级护理，低脂饮食，静脉补充液体，并进行抗生素治疗。入院后第2天，给予磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，确定胆道系统结石情况，完善术前准备。而对于全身状态较差的患者于B超引导下进行胆囊穿刺。腹腔镜下胆囊切除术(LC)前置入胃肠减压管，进行腹腔镜下胆囊切除术。术后禁食水6 h以上，给予抗炎，补液，对症，营养支持治疗，待无不适主诉、辅助检查结果无明显异常时给予办理出院。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、方差分析、秩和检验、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组既往病史比较 老年组糖尿病史、高血压史、冠心病史和脑梗死史均显著高于非老年组(P＜0.05)，见表 1。

表1 两组疾病史的比较〔n(%)〕

2.2 两组治疗前临床症状和体征 AC患者的临床症状和表现主要有右上腹痛(91.0%)、恶心(52.1%)和呕吐(42.3%)。27.4%出现发热，25.6%食欲不振，20.9%出现放射痛。两组临床表现及症状基本相同。

2.3 两组治疗前生化指标比较 治疗前非老年组白细胞计数(WBC)〔(12.05±7.415)×109/L〕显著高于老年组〔(10.26±5.549)×109/L〕(P＜0.05);而老年组K+〔(3.67±0.534)mmol/L〕和血浆白蛋白〔(38.75±10.550)g/L〕则低于非老年组〔(4.21±4.751)mmol/L、(41.20±5.462)g/L〕，但均无统计学差异(P＞0.05)。两组血浆总蛋白基本一致〔非老年组(65.06±14.887)g/L、老年组(65.04±11.220)g/L〕。

2.4 两组胆囊特征及并发症的分析 老年组胆囊壁增厚的比例、并发症比例明显高于非老年组(P＜0.05);见表2。患者并发症主要是胸腔积液、腹腔积液。

表2 两组胆囊特征〔n(%)〕

2.5 两组中转开腹分析 13例治疗时实施了中转开腹。其中老年组12例，明显高于非老年组(P=0.038)。

2.6 住院时间的比较 老年组住院天数中位数(8 d)高于非老年组(7 d)，住院费用(15 666.50元)也明显高于非老年组(12 690.50元)(P＜0.001)。

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2.7 两组手术探查、病理性特征 两组坏疽比例差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组胆囊手术探查和病理性特征(n)

2.8 两组治疗后并发症情况 两组电解质紊乱、低蛋白血症比例差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组治疗后并发症〔n(%)〕

3 讨论

据统计，不少于10%的普通人群存在胆囊结石，而其中20%的人会在一生中经受到胆囊炎发作的痛苦〔2，3〕。本文结果表明，老年患者并发症更多也更复杂，既往病史的存在及更加严重的胆囊病变都增加了围术期的治疗、护理难度和手术风险〔4〕，使得普外科医师和在处理老年患者时，更加趋于选择相对保守的治疗方法，这有悖于被广泛证实的尽早采取手术干预的指南建议〔5〕。老年患者病情和治疗的复杂性同时也增加了住院时间和住院费用，造成患者心理压力和经济压力的增加〔6～8〕。

AC的发病因素中有若干重要因素:①在AC的早期，由于结石堵塞胆囊管或胆囊颈部，造成胆汁的滞留，潴留于胆囊的胆汁不断浓缩，在胆囊内膜造成无菌性炎症。②老年患者免疫力较年轻人低，随着病情的发展，胆囊内滞留的胆汁更易滋生细菌〔9，10〕。③Radmard等〔11〕研究指出，肥胖和过剩的营养是胆石症的诱发因素之一，过高的血脂水平可能引起供给胆囊的动脉发生粥样硬化，造成胆囊血液供应障碍，进一步恶化了胆囊炎症的发展。

本组老年AC患者的症状和体征与年轻患者比较，并未体现出有统计学意义的差异。一方面是由于内脏痛定位模糊。另一方面可能是因为重度AC的发病率本身就较低〔9〕。

本文患者绝大多数因右上腹疼痛入院，超过1/4的患者入院时存在发热。尽管术中探查和术后病理结果显示，老年患者的炎症程度更为严重，但是并不证明体征和查体所表现的程度呈正比。辅助检查对于AC的诊断至关重要，影像学检查出现阳性结果，就可以明确胆囊炎的诊断;WBC的升高程度也是评价AC严重程度的指标之一。本文结果表明，老年患者不但症状和体征与严重程度存在分离现象，血液学化验结果亦然。

超声检查特异性高、敏感性好，而且成本较低，根据东京指南〔12〕，所有怀疑存在有胆囊炎的患者均应首先选择超声检查。术前对患者使用T2信号加权的磁共振成像(MRI)可以排除胆总管结石可能。

LC是一种安全而有效的治疗方法。目前，有充足的证据表明，尽早进行LC有助于降低患者痛苦、住院费用及时间〔13～15〕。老年AC患者胆囊的病变情况较复杂，胆囊炎症和纤维化的比例和严重程度都较年轻患者更为突出。研究表明，糖尿病，低蛋白血症及胆囊内液体的潴留同样会增加中转开腹的概率〔16〕。

老年AC患者的并发症较多且复杂，存在高危因素如脓毒血症、肝肾功能不全、一般状态较差的比例较高。而对于这些有严重并发症的AC患者，进行早期腹腔镜下胆囊切除术风险很高，所以，可靠的胆囊引流策略同样是治疗老年AC必不可少的一环。

B超引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)操作简单，快捷，能够立即减轻胆囊内的压力，及时的胆囊引流配合广谱抗生素可以有效控制胆囊炎症，PTGD可作为AC的临时治疗方案。