散结通脉方治疗痰瘀阻络型患者颈动脉粥样斑块的临床疗效

谢婷婷 郭家娟 (长春中医药大学中医学院，吉林 长春 3002)

痰浊瘀血与动脉粥样硬化斑块有密切联系，结合任继学〔1〕提出的“伏邪”理论，认为伏痰、伏瘀是动脉粥样斑块发生发展过程中的重要病理因素，痰瘀同治是治疗动脉粥样斑块的有效方法。本研究以痰瘀阻络型颈动脉粥样硬化斑块患者为研究对象，观察颈动脉内-中膜厚度(IMT)、颈动脉斑块Crouse积分、中医证候积分、基质金属蛋白酶(MMP)-9，以CD40/CD40L信号途径为研究靶点，以期证明基于痰瘀同治理论指导的散结通脉方治疗动脉粥样斑块的独特优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年6月在长春中药大学附属医院门诊及住院治疗的冠心病合并颈动脉粥样硬化患者69例，随机分为两组，治疗组35例，男16例，女19例，年龄(58.06±8.82)岁，体重指数(25.35±3.05)kg/m2，合并高血压14例，糖尿病5例，高脂血症20例，吸烟13例;对照组34例，男19例，女15例，年龄(60.03±9.37)岁，体重指数(24.61±2.72)kg/m2，合并高血压19例，糖尿病8例，高脂血症18例，吸烟12例;两组性别、年龄、合并疾病等危险因素差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 颈动脉粥样斑块诊断标准参照2011年中国医师协会超声医师分会的《血管和浅表器官超声检查指南》〔2〕，斑块的积分采用Crouse积分法计算;痰瘀证候要素诊断标准参照《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》〔3〕及中国中西医结合学会心血管病学会《冠心病中医辨证标准》〔4〕。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准:①参照上述诊断标准的颈动脉粥样斑块患者(IMT≥1.5 mm);②中医辨证确认为痰瘀阻络者;主症:胸闷或痛、头晕;次症:肥胖、脘腹胀满、口黏、困倦;舌脉:舌质瘀暗或隐青，苔腻;脉滑或涩;③年龄35～75岁;④签署知情同意书。排除标准:①合并重度高血压(经治疗仍≥160/100 mmHg)、心肺功能不全、重度心律失常(快速房颤、房扑、阵发性室速等)、空腹血糖＞7.0 mmol/L者;②合并有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、精神病患者;③近3个月内参加其他临床试验者;④过敏体质及对多种药物过敏者(包括本药)。

1.4 治疗方法 对照组患者给予阿司匹林肠溶片(拜耳制药有限公司)0.1 g，每日1次，睡前口服;阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司)20 mg，每日1次，睡前口服。治疗组在对照组常规治疗基础上，给予中药散结通脉方(由石菖蒲、郁金、茵陈、泽泻、丹参、降香、水蛭等药物组成)，每次1格，每日2次，早晚餐后温开水冲服。中药均由四川新绿色药业科技发展股份有限公司提供。两组均治疗12 w后观察疗效指标。治疗期间，合并高血压患者继续正规降压治疗，合并糖尿病者继续正规降糖治疗，并准确及时记录，高脂血症患者停服其他调脂药。

1.5 检测指标及方法 (1)CD40、CD40L、MMP-9分别于治疗前、治疗后12 w采集空腹无抗凝血标本，离心分离血清后－80℃保存，以待同一批次检测，检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)法，试剂购自上海美轩生物科技有限公司。(2)IMT、颈动脉斑块Crouse积分分别于治疗前、治疗后12 w各记录1次。①IMT的测量:采用GE vivid7彩色多普勒超声，探头频率为7.5 MHz，由固定人员检测，于双侧颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉沿血管长轴测量管腔IMT，在此处及前后1 cm处测3次，计算平均厚度值。②颈动脉斑块Crouse积分:将IMT≥1.5 mm定义为斑块形成，不考虑斑块的长度，而将各个孤立性斑块的最大厚度相加，得到两侧颈动脉斑块积分之和，即为斑块总积分。(3)中医证候积分分别于治疗前、治疗后2、4、8、12 w各记录1次。(4)安全性指标:血尿常规、肝功能〔谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)〕、肾功能〔肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)〕，分别于治疗前、治疗后 2、12 w各检查1次。

1.6 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、t检验及秩和检验。

2 结果

2.1 两组颈动脉IMT及斑块Crouse积分比较 两组治疗前颈动脉IMT、Crouse积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组均较治疗前明显减少，且两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组治疗前后各炎症介质水平比较 治疗前两组CD40、CD40L、MMP-9比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组治疗后均较治疗前明显降低(P＜0.05);且治疗组明显优于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.3 两组治疗前后中医症候总积分比较 两组治疗前中医症候总积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后总积分明显低于治疗前(P＜0.01)，且治疗组第 4、8、12周明显优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)，见表2。

2.4 两组安全指标比较 治疗后2 w，治疗各安全指标无异常，对照组血、尿常规及肝功各1例异常;治疗后12 w，治疗组尿常规及肝功各1例异常，对照组血常规、肝功各1例异常，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组治疗前后颈动脉IMT、斑块Crouse积分及各炎症介质水平比较()

表1 两组治疗前后颈动脉IMT、斑块Crouse积分及各炎症介质水平比较()

与本组治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组治疗后比较:2)P＜0.05

组别 n 时间 IMT(mm) Crouse(分) CD40(pg/ml) CD40L(pg/ml) MMP-9(pg/ml)治疗组 35 治疗前 1.72±0.24 3.45±0.65 2 570.43±668.3 3 076.76±508.17 2 181.06±314.50治疗后 12 w 1.60±0.211)2) 3.19±0.511)2) 972.92±321.631)2) 1 332.42±121.661)2) 835.26±165.191)2)对照组 34 治疗前 1.78±0.23 3.53±0.60 2 818.13±500.26 3 247.44±400.64 2 269.35±428.52治疗后 12 w 1.70±0.211) 3.46±0.601) 1 529.45±461.761) 1 729.26±244.821) 1 503.91±284.341)

表2 治疗前后两组中医症候积分比较(，分)

表2 治疗前后两组中医症候积分比较(，分)

与本组治疗前比较:1)P＜0.01;与对照组治疗后比较:2)P＜0.05，3)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后2 w 治疗后4 w 治疗后8 w 治疗后12 w治疗组 35 18.23±5.06 16.14±4.201) 13.74±4.321)2) 10.89±3.541)2) 6.83±3.231)3)对照组 34 18.88±4.95 17.45±4.741) 15.47±4.941) 13.91±4.651) 11.53±4.691)

3 讨论

现代医学研究认为，动脉粥样斑块的发生与炎症反应关系密切，CD40/CD40L信号通路是炎症反应过程中的一对跨膜蛋白，可诱导MMP的表达〔5〕，MMP-9能够促进间质胶原降解，有研究认为，其可以作为斑块稳定性的指标〔6〕。CD40/CD40L、MMP-9 与颈动脉IMT的增厚及斑块稳定性具有一定关系，CD40/CD40L可通过上调MMP-9水平使斑块不稳定性增加〔7〕;抗血小板类药物可以降低血浆中sCD40L的水平〔8〕;他汀类药物可以通过阻断 CD40/CD40L 信号系统〔9，10〕，延缓动脉粥样硬化的进程并稳定动脉粥样硬化斑块，降低冠心病发病率，但长期服用引起的不良反应日益成为人们关注的焦点。本研究基于中医学的辨证论治理论体系和整体治疗的理念，对痰瘀阻络型颈动脉粥样斑块患者给予中药散结通脉方(丹参、降香、水蛭、茵陈、泽泻、石菖蒲、郁金等)，方中以活血通经丹参为君药，活血祛瘀，“功同四物”;臣药以茵陈、泽泻以利湿化痰，佐药以降香、水蛭等散瘀定痛，使药以枳壳、陈皮等行气化痰，使气顺而痰自消。全方配伍有散有行，共奏化痰散结之功。本研究证明散结通脉方治疗动脉粥样硬化的途径可能与抑制CD40、CD40L信号途径相关，通过抑制炎症反应，最终化痰散结，中西医结合治疗达到抗动脉粥样硬化的临床疗效。