宫颈癌机会性筛查的HPV初筛不同分流方法效果的评价

陈爱菊

宫颈癌是常见的女性恶性肿瘤, 据统计我国每年约有3万女性死于宫颈癌。只有进行有效的筛查才能做到早发现、早诊治, 降低宫颈癌的发病率与死亡率。目前国内外宫颈癌筛查方案多样, 但均有不同的局限性［1］。HPV检测作为宫颈癌的重要筛查手段已被学术界广泛认同, 由于大部分HPV感染属于一过性感染, 所以HPV筛查的真正目是发现危险人群, 而不是简单地检查出感染者, 需要对初筛后的患者进行分流［2］。而且许多发展中国家因财力缺乏, 难以执行大规模的组织性宫颈癌筛查, 机会性筛查则是目前我国提高子宫颈癌筛查效率及覆盖率一种切实可行的方法［3-5］。所以本研究选取江西省南昌市的城市社区, 通过HPV初筛后, 阳性受检者采用HPV高危亚型分型和传统巴氏细胞学检测的不同分流方式, 比较两种分流方式识别HSIL及HSIL+的灵敏度、特异度、阴道镜转诊率和筛查成本等指标, 初步分析各分流方案的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 机会性筛查2014年1月～2016年1月就诊于新余市渝水区妇幼保健院门诊的2964例妇女。入选标准：①有性生活史；②既往无子宫颈癌病史；③非妊娠期；④具有生理学上完整的宫颈；⑤可以理解并签署知情同意书, 健康和认知状况良好；⑥近5年内未接受过子宫颈癌筛查；⑦可以接受宫颈检查。

1.2 方法 采用HC-2法和HybriMax检测方法进行HPV初筛。HC-2方法初筛1487例, 186例阳性者采用细胞学分流；HybriMax方法初筛的1477例, 216例阳性者采用HPV高危(16/18型)分型分流。分流检测方法中以细胞学结果≥ASCUS、HPV分型HPV16(+)和(或)18(+)结果判定为阳性。为了评价这2种分流方式, 研究中所有HPV初筛阳性的妇女均进行了阴道镜转诊, 阴道镜检查阳性时行宫颈活检并以最终的病理学诊断结果为金标准评价2种分流方法。根据病理结果分为病理阴性、LSIL和HSIL及HSIL+。HSIL+按照诊治规范进行治疗, 其他初筛阴性和全部HPV(+)者及阴道镜检查异常者但病理活检结果正常者和LSIL者进行规定随访。见图1。

图1 筛查流程示意图

1.3 H P V检测方法 ①HC-2方法是采用基因杂交化学发光-信号放大技术。可同时检测13种hrHPV和68型,但不提供具体型别信息。HC-2提供病毒载量的测定信息,表达为RLU/CO。当病毒载量≥1.00时为阳性, 病毒载量＜1.00时为阴性。样本中HPV DNA载量越高, RLU也越高。②HybriMax方法采用HPV核酸扩增分型检测试剂盒进行分型检测, 15种hrHPV型别为HPV和82型, 可提供hrHPV具体型别信息, 但不提供病毒载量值。

2 结果

2.1 细胞学分流方法检出宫颈病变情况 筛查数据完整并纳入研究共2964例, HPV感染率13.56%(402/2964)。纳入研究的1286例HC-2初筛后167例阳性受检者采用细胞学检测分流, 分流结果阳性(≥ASCUS)共有23例, 宫颈组织病理结果为HSIL+的5例。阴道镜转诊率为1.8%, 灵敏度为55.6%, 特异度为88.6%, PPV为21.7%, NPV为97.2%。见表1。

表1 细胞学分流方法检出宫颈病变情况(n)

2.2 H P V 16/18分流方法检出宫颈病变情况 HybriMax初筛共1678例纳入研究, 初筛阳性235例, HPV16/18(+)分流阳性59例, 宫颈组织病理结果为HSIL+的20例。HPV16/18阳性作为HPV初筛阳性分流方式的阴道镜转诊率为3.5%,灵敏度为74.1%, 特异度为81.3%, PPV为33.9%, NPV为96.0%。见表2。

表2 H PV16/18分流方法检出宫颈病变情况(n)

2.3 不同分流检测方法召回患者次数和获得病理结果时间比较 HPV阳性受检者采用患者Pap Smear分流需召回2次才能获得组织病理学诊断, 获得病理确诊平均时间16.7 d。HPV阳性受检者采用HPV6/18分流仅需召1次就能获得组织病理学诊断, 获得病理确诊平均时间8.3 d。

3 讨论

宫颈癌发病率与死亡率的下降很大程度上依赖于相关健康教育的实施和广覆盖的机会性筛查［6］。目前在世界范围内,大多数发达国家已经制定了筛查计划, 但许多发展中国家因技术能力和财力问题难以建立有效的筛查体系［7］, 尤其是组织性筛查存在人力、物力和质控等难题使宫颈癌防治效果不佳。组织性筛查是用现有资源对宫颈癌最高危妇女达到最大数量的检查, 筛查面广, 不容易漏查。它的优势使可以在筛查中重视高危因素及高危人群, 普及防癌知识, 增强广大妇女和医护人员的宫颈癌筛查意识。对无症状的妇女开展以HPV初筛为主要手段的宫颈癌筛查, 可使宫颈癌的诊断提前到癌前病变期。因此有效的机会性筛查可以降低子宫颈癌的发生率及死亡率［8］。

本研究中机会性筛查人群HPV感染率13.6%, 采用HPV16/18分流灵敏度(74.1%)较高且只需要召回患者1次,传统巴氏涂片分流方案的灵敏度(55.6%)较低, 而且由于细胞学分流转诊阴道镜需召回患者2次, 使病理确诊时间较长,失访患者将明显增加。无论组织性宫颈筛查或是机会性筛查中, 筛查流程都应当使初筛和分流及阴道镜转诊可以尽量短的时间完成, 降低失访率从而提高筛查效率。所以本次研究中HPV16/18作为HPV初筛阳性分流方式的阴道镜转诊率(3.5%)比较低不会过多地增加筛查成本, 灵敏度较高的同时特异度(81.3%)和阴性预测值(96.0%)都较高, 减少漏诊的同时减少了过度诊断, 比较适合在社区开展。江西省是一个经济欠发达的省份, 宫颈癌筛查不论是机会性筛查或是组织性筛查［9,10］, 在采用HPV作为初筛方法时应考虑到分流方法的灵敏度、特异度和阴道镜转诊率等统计学指标此外还应考虑到具体实施的可能性、成本价格和是否能在尽量短的时间完成, 避免召回次数以减少失访。

综上所述, 宫颈癌HPV初筛的机会性筛查中HPV16/18分流方案可能是目前城市社区较为适宜的分流方案。