超声造影及常规超声在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断中的价值

方建强，单世胜，赵维安，李 庆，马晓燕

1. 咸阳市中心医院介入超声科，陕西 咸阳 712000；2. 咸阳市中心医院腺体血管外科，陕西 咸阳 712000；3. 咸阳市中心医院病理科，陕西 咸阳 712000

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor）是一种少见的由乳腺上皮和纤维组织构成的肿瘤。乳腺叶状肿瘤的临床表现、影像学表现及组织病理学特征均与乳腺纤维腺瘤有相似之处，术前诊断率较低，仅为20.1%，而误诊率高达80%［1-3］。临床上乳腺叶状肿瘤具有较高的复发率，且术式与纤维腺瘤有所不同，合理选择术式及切除范围是影响其复发的重要因素［4］，因此术前两者鉴别诊断显得尤为重要。本研究回顾性分析乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的超声造影及常规超声特征，旨在探讨超声在鉴别两者及指导临床治疗中的作用。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年6月—2017年7月于咸阳市中心医院进行超声造影检查且经病理学检查证实为乳腺叶状肿瘤的患者23例，年龄21～52岁，均为单发，良性21例，交界性1例，恶性1例，肿瘤大小1.3～5.8 cm。对照组为同时期在咸阳市中心医院进行超声造影检查且经病理学检查证实为乳腺纤维腺瘤的患者57例，年龄18～45岁，均为单发，肿瘤大小1.2～4.4 cm。

1.2 仪器与方法

采用Phillips iU22超声诊断仪，探头型号L12-5、L9-3，频率3～12 MHz，选取乳腺条件检查。患者取仰卧位，手臂上举，充分暴露乳房及腋窝，采用L12-5探头常规扫查乳腺及双侧腋下，找到目标肿瘤后，多切面观察肿瘤的形态、边界、内部及后方回声、血流信号等，并进行Adler半定量分级，分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。再采用L9-3探头进行超声造影检查，固定探头位置切换到超声造影模式，经肘前静脉团注声诺维2.4 mL，继而快速注入5 mL 0.9% NaCl溶液。嘱患者平静呼吸，动态采集病灶增强图像180 s，观察造影表现，存盘后回放进行脱机分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对实验数据进行处理。计量资料经正态检验符合正态分布，以x±s表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

乳腺叶状肿瘤患者年龄大于纤维腺瘤患者，差异有统计学意义（P＜0.05），肿瘤大小差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤患者年龄、肿瘤大小的比较

表1 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤患者年龄、肿瘤大小的比较

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常规超声显示，肿瘤边界、纵横比、钙化灶及后方回声等在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤之间差异无统计学意义（P＞0.05）。两者均表现为边界清晰，纵横比＜1，少有钙化灶，后方回声增强（表2）。

常规超声显示，肿瘤形态、是否存在裂隙状无回声、有无高回声间隔、血流丰富程度等在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤之间差异有统计学意义（P＞0.05）。叶状肿瘤表现为分叶状、裂隙状无回声、高回声间隔较纤维腺瘤多见，血流丰富，多为Ⅱ、Ⅲ级（图1，表2）。

超声造影显示，造影剂增强程度、均匀度在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤之间差异有统计学意义（P＜0.05）。叶状肿瘤多表现为不均匀低或等增强，纤维腺瘤表现为均匀高增强（图1，表2）。

表2 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤常规超声及超声造影特征比较［n（%）］

图1 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的超声与病理特征表现

3 讨 论

乳腺叶状肿瘤是一种纤维上皮性肿瘤，病因不清，多数认为与雌激素分泌和代谢紊乱有关。临床较少见，占乳腺肿瘤的0.3%～1.0%［5］和乳腺纤维上皮来源肿瘤的2.0%～3.0%［6］。2003年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）乳腺肿瘤组织分类［7］将其定义为：一种类似于纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤，其特征为由两层上皮构成的裂隙及周围分布丰富的间质细胞共同形成的叶状结构，病理学上分为良性、交界性和恶性3个亚型。90%的乳腺叶状肿瘤呈良性过程，很少发生转移，但是容易复发，手术需要扩大切除［8］，且年轻患者的复发率高于年龄较大者［9］。由于叶状肿瘤和纤维腺瘤来源于相同的上皮和间质细胞，组织学表现和分子表达相似［10］，故叶状肿瘤更容易误诊为多发于年轻女性的纤维腺瘤，误诊率达32.2%［1］，两者鉴别显得更为重要。

本研究中，常规超声显示肿瘤大小、边界、纵横比、钙化灶及后方回声等在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤之间差异无统计学意义（P＞0.05），两者均表现为边界清晰，纵横比＜1，少有钙化灶，后方回声增强，与邓远琼等［11］的研究结果基本一致。这是因为纤维腺瘤有包膜，叶状肿瘤虽无包膜，但其压迫邻近乳腺间质可形成假包膜，且本组中叶状肿瘤大部分为良性，故表现为边界清晰、纵横比＜1及后方回声增强的良性表现。两组钙化灶差异无统计学意义，主要是因为钙化灶在两者中的检出率均低（分别为4.3%、8.8%）。大小无差异可能是病例选择上的偏差，排除了很多体积较大而没有超声造影检查的叶状肿瘤患者。体积较大未行超声造影的原因：① 体积越大的肿瘤，造影观察受限；② 由于叶状肿瘤的体积与恶性程度呈正比［12］，部分叶状肿瘤常规超声表现误诊为恶性肿瘤。

本研究显示，乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤之间患者年龄、肿瘤形态、是否存在裂隙状无回声、有无高回声间隔、血流丰富程度、超声造影增强程度及均匀度等差异有统计学意义（P＜0.05），与以往研究［13-15］基本一致。叶状肿瘤表现为分叶状，主要是因为其由上皮细胞和丰富的间质细胞组成，间质细胞因过度增生而形成叶状结构，间质细胞乳头状突入由上皮细胞围成的似乳管的囊性区域，此小叶结构为分叶状肿瘤的特征性结构［16］。叶状肿瘤裂隙状无回声、高回声间隔较纤维腺瘤多见，超声造影为不均匀低或等增强，而纤维腺瘤表现为均匀高增强。这主要是因为叶状肿瘤的组织学特征为腺上皮被高度增生的纤维结缔组织挤压呈分支裂隙状，常见大小不等的狭窄裂隙或囊腔［17］，内含黏液样变、坏死、出血及囊变，故叶状肿瘤内多有裂隙状无回声，超声造影表现为不均匀增强。叶状肿瘤血流丰富，多为Ⅱ、Ⅲ级，这可能是叶状肿瘤的间质细胞较纤维腺瘤丰富，间质生长需要更多营养所致［18］。

由于本研究中样本量较小，结果可能有偏差，且交界性、恶性叶状肿瘤均仅有1例，尚不能总结叶状肿瘤良恶性鉴别诊断的规律，需扩大样本量进行研究。

综上所述，常规超声联合超声造影对乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的鉴别诊断有一定价值。叶状肿瘤多表现为分叶状，边界清晰，平行生长，后方回声增强，部分可见高回声间隔及无回声区，钙化少见，血流丰富，多为Ⅱ、Ⅲ级；超声造影表现为造影剂充填不均匀，多为低或等增强，而纤维腺瘤多为均匀高增强。