乳腺实性乳头状癌的超声诊断

张韵华，刘利民，夏罕生，俞 清，袁海霞

复旦大学附属中山医院超声科，上海市影像医学研究所，上海 200032

乳腺实性乳头状癌（solid papillary carcinoma，SPC）是一种少见的特殊类型的乳腺乳头状病变，包括原位癌及浸润性癌，以往未被独立分类，2012版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）乳腺肿瘤分类中正式将其独立命名［1］。目前，SPC的超声表现多为个例报道［2-6］，未见系列报道。本研究分析了18例经手术后病理学检查证实的SPC患者的超声及病理资料，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集复旦大学附属中山医院2011年1月—2016年6月经手术后病理学检查证实的乳腺SPC患者18例，其中右乳12例，左乳6例。患者均为女性，年龄41～83岁，平均年龄（67.2±11.6）岁。肿块大小4～38 mm，平均17.12 mm。12例扪及乳腺肿块，7例出现乳头溢液或溢血。

18例乳腺SPC中，10例为原位癌，4例为原位癌伴局灶微小浸润，4例为浸润性癌，其中2例伴黏液腺癌。免疫组织化学分析显示14个肿块SyN阳性，13个肿块CHG阳性，1个肿块CHG阴性。

1.2 仪器与方法

所有患者均行灰阶及彩色多普勒超声检查，10例行超声弹性成像，3例行超声引导下穿刺活检。使用Hitachi EUB8500、Philips iU22超声诊断仪，探头频率7.5～13.0 MHz。患者仰卧位，首先多切面扫查，记录肿块部位、大小、形态、边界、包膜、内部和后方回声及有无钙化；然后用彩色多普勒血流成像（Color Doppler flow imaging，CDFI）观察肿瘤内部及周围血供，血流程度采取Adler半定量分析［7］；最后进入弹性模式，获得实时弹性成像图像，弹性评分采用5分法［8］。

2 结 果

18例患者超声均检出病灶。肿块呈导管内病变或实性病变，其中单发导管内病变4例（图1），病灶大小4～13 mm，平均7.75 mm；多发导管内病灶5例（图2），病灶大小22～38 mm，平均30.40 mm；单发实性肿块9例（图3），病灶大小5～29 mm，平均为12.44 mm。

乳腺SPC的超声表现见表1。83.33%（15/18）肿块呈低回声，11.11%（2/18）呈中等回声，5.56%（1/18）为囊实性团块；61.11%（11/18）肿块形态不规则，38.89%（7/18）呈圆形或卵圆形；38.89%（7/18）肿块后方回声增强，16.67%（3/18）后方回声衰减；55.56%（10/18）肿块内见细小钙化。77.78%（14/18）肿块见中等至丰富彩色血流信号（图2），22.22%（4/18）见少量或无血流信号。肿块血流的阻力指数为0.49～0.84，平均为0.69。5例原位癌及2例原位癌伴微小浸润弹性超声评分为1～2分（图4），3例浸润性癌评分为4分（图5）。

图1 乳腺原位实性乳头状癌超声表现

图2 乳腺实性乳头状癌伴局灶间质微小浸润

图3 乳腺实性乳头状癌伴浸润

表1 乳腺实性乳头状癌的超声表现（n）

图4 乳腺原位实性乳头状癌弹性成像

图5 乳腺实性乳头状癌伴黏液腺癌弹性成像

术前超声诊断：4例单发导管内原位癌超声诊断为导管内乳头状瘤，其中2例伴增生；5例多发导管内病灶（2例原位癌、3例原位癌伴微小浸润），4例超声诊断为恶性肿瘤，1例诊断为导管内乳头状瘤；9例单发实性病灶（4例原位癌、1例原位癌伴微小浸润、4例浸润性癌），7例超声诊断为恶性肿瘤，1例原位癌及1例原位癌伴微小浸润诊断为导管内乳头状瘤。

3 讨 论

乳腺SPC是一种少见的乳腺恶性肿瘤。以往未被独立分类，故有众多命名，包括内分泌型导管原位癌、乳头状癌实体变型、导管内乳头状癌实体变型等。2012版WHO乳腺肿瘤分类中，其被单独命名为乳腺SPC，包括原位癌及浸润性癌，归类于乳腺乳头状肿瘤［1］。乳腺SPC肿瘤细胞形态较均一，呈导管内实性片状生长，其中含有纤细的纤维血管轴心，常伴有细胞内外黏液分泌和神经内分泌分化［1-4］。SPC好发于老年女性，大多数＞60岁，常见的临床表现为肿块及乳头溢液［2-4］。本组资料中，患者年龄41～83岁，平均67岁，12例患者发现乳腺肿块，7例患者发现乳头溢液或溢血，与文献报道类似。

SPC的超声表现多为个例报道。Muttarak等［5］报道了1例原位SPC，超声表现为扩张导管内见扁平状实质回声及细小钙化。Nassar［6］报道了1例SPC，灰阶超声见3个稍低回声实性团块，呈微小分叶状。Athanasiou等［9］认为，SPC可表现为实性肿块或实性为主的混合性团块，可伴有微钙化。Yoshimura等［10］报道了1例双侧乳腺SPC，右侧为囊实性团块，左侧为低回声团块。Leena等［11］报道了2例浸润性SPC，超声表现为囊实性团块，实性部分突入囊腔内。本组资料中，SPC呈两种超声表现：① 导管内型（50%），扩张导管内见实性扁平状肿块或囊实性肿块，壁上见乳头，肿块可位于一支导管内，亦可分布在相邻的数支扩张导管内；② 实性肿块型（50%），肿块完全呈实性，多数为不均质低回声，卵圆形，边界清晰，血流丰富。

SPC首先需与乳腺导管内乳头状瘤鉴别诊断。导管内乳头状瘤好发于40～50岁女性，较SPC患者发病年龄小10～20岁。导管内乳头状癌与乳头状瘤的超声鉴别诊断报道较多，SPC或导管内乳头状癌实体变型与乳头状瘤的超声鉴别诊断未见报道。导管内乳头状癌与乳头状瘤的超声表现有较多重叠，但乳头状瘤更多表现为肿块较小，距乳头较近，单发，边界光整，内部回声均匀，呈圆形或卵圆形，后方回声不变［12-18］。本组资料中，61.11%的SPC超声诊断为恶性肿瘤，超声表现为肿块较大或多发导管内充满实质回声，肿块回声不均匀，形态不规则，后方回声增强或衰减，血流丰富。本组资料中，100%的单发导管内原位SPC、20%的多发导管内原位SPC及22%的实性原位或原位伴微小浸润SPC术前超声诊断为导管内乳头状瘤。误诊原因是肿瘤为原位癌或原位癌伴微小浸润，部分周围组织亦伴导管内乳头状瘤病，肿瘤无周围组织浸润，呈良性超声表现。导管内型SPC需与乳腺导管扩张症鉴别［12］。乳腺导管扩张症为乳腺导管慢性炎性反应，导管内出血或分泌物潴留时，导管内见回声，类似SPC表现；但CDFI提示管腔内无明显彩色血流信号，与SPC表现不同。肿块型SPC需与其他良性实性肿块如乳腺病鉴别［12］。SPC的形态多不规则，回声不均匀，血流丰富，多呈恶性肿块表现。

Kim等［17］认为，原位及浸润性SPC的主要差别为原位癌多边界光整。本组资料中，原位SPC的灰阶超声表现为实性肿块、单发或多发导管内肿块，弹性超声评分为1～2分；SPC伴局灶微小浸润的灰阶超声表现为实性肿块或多发导管内肿块，弹性超声评分为1～2分；SPC伴浸润的灰阶超声均表现为实性肿块，弹性超声评分为4分。灰阶超声与超声弹性成像联合应用对SPC的浸润程度有一定提示作用。Choi等［19］报道了87例导管内乳头状病变的超声弹性成像表现，良性、不典型及恶性导管内乳头状病变的弹性评分如下，1分：16，1，0；2分：23，9，0；3分：22，8，4；4分：8，2，2。导管内乳头状癌的弹性评分均＞2分，与本组资料有所不同。

总之，乳腺SPC有多种超声表现，超声有助于多发导管内病灶及实性病灶的术前良恶性鉴别诊断，灰阶超声与超声弹性成像联合应用有助于提示SPC浸润程度。