细针型共聚焦激光显微内镜对胰腺囊性病变诊断价值的荟萃分析

高亚东，屈亚威，刘海峰

胰腺囊性病变（pancreatic cystic lesions，PCLs）病理类型多样，在众多病理类型中，假性囊肿（pseudocyst，PC）和浆液性囊腺瘤（serous cyst adenomas,SCA）一般为良性病变，而胰腺黏液性囊性病变[导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）和黏液性囊腺性肿瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）]则具有恶变的潜在性。对于这类分泌黏液的囊性病变，一般需要进行积极的手术干预治疗和定期随访。计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学技术多是通过间接征象对PCLs性质进行诊断，因而诊断准确率不理想[1-3]。随着影像学技术的不断发展，通过超声内镜引导下细针穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）能进一步提高对PCLs诊断的检出率[4]，但其诊断敏感度仍不尽如人意。近年来出现的超声内镜引导下的细针型共聚焦激光显微内镜（needle-based confocal laser endomicroscopy，nCLE） 在 EUS-FNA 的基础上进行实时成像，通过载体实时显示病变组织细胞、腺体、血管等显微结构，达到光学活检的效果，从而提高对PCLs的诊断准确率。目前已有部分文献应用nCLE诊断PCLs，但诊断结果不尽相同，且报道的病例数较少。本文采用荟萃分析方法评价nCLE对PCLs的诊断价值，为临床诊断及科学决策提供循征医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索时限自1946-01至2018-01。使用计算机检索Pubmed、Ovid、Embase、 Cochrane library等数据库，搜索其中nCLE诊断PCLs的相关 文 献， 检 索 式 为 [（pancreas OR pancreatic OR pancreaticobiliary）AND （cystic OR cyst OR cysts）]AND [（confocal laser scanning microscope）OR（confocal microscope） OR （confocal laser endomicroscopy）OR（reflectance confocal microscope）OR （CLE） OR （RCM ）OR （CLSM）]。

1.2 文献纳入排除标准 纳入标准：（1）已公开发表的关于nCLE诊断PCLs准确性的试验；（2）研究对象为PCLs患者，均经手术或细针穿刺病理结果、临床及其他影像随访证实；（3）能直接提取或间接计算获得四格表数据。排除标准：（1）研究人群重叠的研究；（2）综述、动物实验、信件、荟萃分析；（3）重复发表的研究。

1.3 文献筛选与资料提取 由两位研究人员根据纳入及排除标准独立地进行筛选文献、提取资料，若二者结果不同则与第三名研究人员讨论解决。提取资料包括文献研究作者、发表时间、地区、研究类型、纳入病例数、真假阳性值和真假阴性值等数据。

1.4 文献质量评价 根据评价诊断性试验质量表（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS-2），纳入文献的风险评估与临床适用性问题风险以“高（H）”、“低（L）”、“风险不明确（U）”来评价。

1.5 统计学处理 采用meta-Disc 1.4 版本软件通过随机效应模型（DerSimonian-Laid），计算纳入文献的合并敏感度（sensitivity，Sen）、特异度（specificity，Spe）、似然比（likelihood，＋LR/－LR）、诊断比值比（diagnositic odds ratio，DOR） 及 95% 置 信 区 间（confidence interval，CI），进行综合受试者工作特性曲线（summary receiver operating characteristics，SROC）拟合分析，获得曲线下面积（area undercurve，AUC），Q*为Sen、Spe相等且达到最大时候二者的值；计算Spearman相关系数判断是否存在因阈值效应所致的异质性，通过χ2检验、I2定性定量评价由非阈值效应所致的异质性，当存在明显异质性后，进一步进行亚组和敏感性分析来判断产生异质性来源。对发表形式（摘要vs全文）、发表时间（2015年及之前vs 2015年之后）、纳入病例数（≥40 vs＜40）、发表国家（美国vs非美国）、研究中心数目（单中心研究vs多中心研究）5个协变量进行亚组分析。采用Deek's漏斗图，评估发表偏倚情况，如存在偏移，采用非参数剪补法对结果进行矫正。

2 结 果

2.1 文献筛检和质量评价 按照预先制订的检索策略，初步检索得到相关文献216篇，文献筛选流程见图1。经筛选最终10个研究纳入荟萃分析，各研究基本特征见表1[5-14]。纳入文献质量评价依据QUADAS-2标准见表2。

图1 文献筛选流程

表1 10篇纳入文献的基本特征

表2 荟萃分析中所纳入文献的风险评估及临床适用性

2.2 文献的meta分析结果 阈值效应（r=－0.061，P=0.867），提示无阈值效应。对非阈值效应来源进行异质性检验结果显示：各研究结果间Sen（χ2=25.97，P=0.0021，I2=65.3%）、Spe（χ2=9.43，P=0.3986，I2=4.6%）、DOR（Cochran-Q=7.38，P=0.5977，I2=0.0%）。采用DerSimonian-Laid模型进行合并计算，结果显示合并 Sen（95% CI）=0.83（0.76～0.88）、Spe（95% CI）= 0.97（0.92～0.99）、+LR（95% CI）=9.63（4.78～19.37）、 － LR（95% CI）= 0.23（0.12～0.42）、DOR（95% CI）=65.34（24.46～174.56）。AUC 为0.9622（SE=0.0186），Q*=0.9078（SE=0.0276，图 2）。

2.3 纳入文献的敏感性分析 通过对文献的敏感性分析显示，各效应值未出现明显改变，见表3。

2.4 亚组分析 根据发表国家、发表时间、发表类型、纳入患者数、中心数进行亚组分析，结果显示，按国家分组中，非美国组的研究敏感度同质性较好（I2=0.0%），其他几个协变量分组后，各个亚组仍有较明显的异质性。见表4。

图2 nCLE对PCLs诊断价值的SROC曲线

2.5 发表偏倚检测 漏斗图不完全对称（r=－3.95，P=0.004），存在发表偏倚。进一步评估发表偏倚对分析结果的影响，显示研究结果较稳定，发表偏倚对结果的影响较小。

表3 纳入文献的敏感性分析结果

表4 纳入研究亚组分析结果

图3 发表偏倚Deek's 漏斗图

3 讨 论

一代共聚焦显微内镜技术是将探头和内镜共置，用于食管、胃、结直肠[15-17]等直接或间接和体外相连通的消化道黏膜病变的诊断，其准确率较为理想。但胰腺和上述消化腔道不同，其解剖结构位置特殊，实质部分不与外界相通，因此只有以穿刺的方式才可将探头送进目标组织中。nCLE可在超声内镜的引导下，将置入了显微探头的穿刺针刺入病变组织内，实现对其实时成像。当前超声引导下的nCLE技术主要集中于对PCLs的诊断，而黏液性囊性病变作为一类具有潜在恶性的囊性病变尤其受到关注。然而由于受到样本量、各类偏倚等影响，目前各项利用nCLE技术诊断PCLs的研究结果存在明显差异。

PCLs作为一种起病隐匿、病理类型多样的疾病，传统的影像学诊断技术如CT、MRI、EUS等[2-4,18-21]由于仅通过间接征象判断PCLs类型，因此其Sen、Spe均不理想。EUS-FNA技术的应用提高了对PCLs的诊断效能，但既往几项研究显示此项技术对PCLs的Spe均在90%左右[22-24]，然而此种方式并不能提高对PCLs的Sen。nCLE作为一种实现光学活检的新型技术，本研究对纳入10项文献进行分析显示，合并DOR为 65.34 ，AUC 为 0.9622，Q*为 0.9078这些结果均表明nCLE对PCLs有较高的诊断价值；且nCLE诊断PCLs具有良好的Sen和Spe。本研究结果显示，nCLE诊断PCLs的合并Spe为高达0.97，与EUS-FNA的Spe基本相同；而其合并Sen可达到0.83，高于EUSFNA，这提示nCLE有望作为一种新型诊断技术有效弥补其他诊断技术漏诊率高的不足。但胰腺炎是nCLE的主要并发症，本文纳入几项研究报道指出，胰腺炎的发生率在1.4%～7%[5,6,9]，高于 EUS-FNA所致胰腺炎发生率[25]。这可能和两种方式的所用的细针类型不同、检查时间不同、检查方式不同等有关。然而，由于关于nCLE并发症的报道数量较少，笔者无法进一步进行分析，未来关于nCLE并发症的研究需待开展。

此外，统计学研究认为+LR＞10或－LR＜0.1可认为此诊断方法基本可以确定或者排除诊断，而本研究中合并+LR、－LR分别为9.63及0.23，均尚未达到标准的临界值，这提示此技术在临床应用过程中需要联合使用其他诊断技术以提高对胰腺黏液性病变的诊断效能。Nakai等[9]开展的一项纳入30例患者的前瞻性研究首先使用膀胱镜对PCLs内容物及囊壁进行宏观检查，再联合nCLE对PCLs进行诊断，最终联合这两种技术对黏液性囊性病变的诊断Sen、Spe、准确度均高达100%，其Sen明显高于本文所得到的合并Sen。文中敏感性分析显示，通过逐一剔除纳入文献的方式，各效应值未出现明显改变，提示本研究结果较稳定可靠。考虑到本研究的合并Sen的异质性较大，本研究纳入发表国家、发表时间、发表类型、纳入病例数、中心数五个协变量进行亚组分析，结果显示，非美国组的合并Sen异质性较小，其他组的异质性较大，提示国家可能是造成合并Sen异质性高的来源之一。此外，诊断标准的差异、内镜医师水平的差异均可能是异质性高的原因。

本文存在着一定局限性。（1）本文检索语言为英文，这可能会存在语言偏倚。（2）由于nCLE诊断胰腺囊性疾病尚处于初步研究阶段，尚未有完全统一的诊断标准，这可能会造成一定偏倚。（3）本文合并Sen异质性较大，这可能与国家、囊肿大小、内镜医师水平有关。（4）本文存在发表偏倚。总之，目前研究结果表明超声引导下的nCLE对PCLs诊断价值较高，未来需要开展大量高质量研究以统一诊断标准。