凝固粉在全腔镜食管癌根治术后并发吞咽障碍患者中的应用效果研究

徐延昭，张缜，郭强，张月峰，温士旺，王明博，黄超，田子强*

本文创新点：

全腔镜食管癌根治术作为新的手术方式，可以达到三野淋巴结清扫，尤其是可以彻底清扫喉返神经旁淋巴结。但全腔镜食管癌根治术对喉返神经刺激较大，受损后容易引起吞咽障碍等症状，容易造成吸入性肺炎等，从而影响患者预后及生活质量。凝固粉是专为吞咽困难患者设计的食物增稠剂，具有天然、方便等优势，凝固粉联合吞咽功能训练能更好地改善患者的营养功能，降低并发症发生率，提高患者生活质量，促进其快速康复。

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率居高不下，我国是食管癌高发区［1］。目前治疗食管癌主要以外科根治性手术切除为主，术后辅以化疗、放疗等措施。随着外科技术与围术期管理水平的进步，外科术式由传统开胸手术逐渐向微创化发展，而全腔镜食管癌切除术作为一种新兴的手术方式［2-4］，越来越多地受到同行学者的热捧，此微创手术对手术参与者以及整个手术团队的要求较高，目前国内只有少数医院可以熟练开展全腔镜食管癌切除术，且对术后并发吞咽障碍的相关研究亦较少，故本研究通过观察凝固粉及吞咽功能训练对全腔镜食管癌根治术后并发吞咽障碍患者的营养状况、近期生活质量及临床结局的影响，旨在早期改善患者的营养不良，提高机体免疫功能，进一步降低术后并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）术前病理确诊为食管鳞状细胞癌；（2）营养风险筛查2002（NRS-2002）评分＜3分；（3）无远处转移；（4）临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；（5）术前未行放疗、化疗；（6）切除后显微镜下无肿瘤残留，为R0切除［5］。排除标准：（1）严重心、肝、肺、肾功能不全；（2）合并糖尿病；（3）对所做康复项目不能配合。选取2015年6月—2017年3月于河北医科大学第四医院胸外科确诊为食管癌并行全腔镜食管癌根治术后并发喉返神经损伤致吞咽障碍患者78例，采用随机数字表法（由随机软件NDST提取）将其分为试验组（40例）和对照组（38例）。入组患者均签署知情同意书，并经过河北医科大学第四医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 胸腹腔镜联合食管癌切除颈部吻合术均由同一组医师完成，术前检查包括：血、尿常规、肝肾功能、电子胃镜或超声内镜、心肺功能，同时行胸部和腹部增强CT、颈部B超等。患者均给予以吞咽功能训练为主的综合康复护理措施，吞咽功能训练2次/d，具体为使用冰冻后的棉签蘸少许水，采用咽部冷刺激的方式刺激软鳄、舌根及咽后壁，指导患者做空吞咽动作，开闭颌关节5～10次后做空咀嚼和空吞咽动作，休息（不超过2 min）后，通过鼓腮、磕牙动作加强吞咽功能力量。对照组给予常规术后饮食。试验组在普通饮食的基础上加服凝固粉，将凝固粉添加至饮食中，包括每日所需的水分、半流质饮食等，根据凝固剂的使用方法（每100 ml凉开水中加入1～4个标准平勺凝固粉，搅拌均匀约30 s，即可调出不同稠度，由稀到稠如浓米汤、米糊状等），配置成患者能够食用的状态再经口喂食。

1.3 观察指标

1.3.1 标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）［6］分别在术前和治疗2、4周后采用SSA进行评分，由受过专门培训的同一技师完成。SSA评价系统分为3个部分：（1）临床检查，包括意识状态、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软鳄运动、喉功能、咽反射、自主咳嗽，总分8～23分；（2）嘱患者吞咽5 ml清水，共3次，在吞咽的过程中观察患者的咽喉运动、吞咽时有无喘鸣等情况，总分5～11分；（3）如果以上检查无异常，吞咽清水加至约60 ml，观察吞咽完成时间、吞咽过程中有无咳嗽等反应，总分5～12分。SSA评分为18～46分，分值越低，表示吞咽功能越好。1.3.2 生存质量问卷（EORTC-QLQ-C30）［7］采用欧洲癌症研究与治疗组织编制的EORTC-QLQ-C30评价食管癌患者术前和出院1个月后的生存质量，由受过专门培训的同一技师完成。EORTC-QLQ-C30评分范围为0～100分，功能性项目如总体健康状况、躯体功能、情感功能、社会功能、认知功能和角色功能得分越高，表示患者生存质量越好；症状性项目如疲劳、恶心呕吐、疼痛、失眠、呼吸困难、食欲下降、便秘、腹泻、经济困难等得分越低，表示患者生存质量越好。

1.3.3 营养状况及临床指标 分别于术前、治疗后4周，于清晨抽取空腹静脉血2～3 ml，采用Sysmex XN9000全自动血细胞分析仪测定清蛋白（以4 000 r/min离心4 min，离心半径为17.5 cm，留取血清）及血红蛋白（留取全血）水平。记录术后吸入性肺炎、便秘等不良反应发生率，并进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料的分析采用χ2检验；SSA评分与生活质量评分相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别、年龄、教育程度、肿瘤位置、病理分期、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者SSA评分比较 处理方法与时间对SSA评分有交互作用（P＜0.05）；处理方法、时间对SSA评分的影响，主效应均显著（P＜0.05）。其中，治疗2、4周后试验组SSA评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者SSA评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of SSA score between the two groups

表2 两组患者SSA评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of SSA score between the two groups

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 术前 治疗2周 治疗4周对照组 38 38.3±2.6 37.6±6.0 22.4±2.9试验组 40 39.4±2.5 29.2±3.4a 18.7±3.7a F值 F交互=30.838，F组间=56.216，F时间=832.582 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 两组患者EORTC-QLQ-C30评分比较 两组术前总体健康状况、躯体功能、情感功能、社会功能、认知功能、角色功能、疲劳、恶心呕吐、疼痛、失眠、食欲下降、便秘、腹泻、经济困难评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组术前呼吸困难评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组出院1个月的总体健康状况、躯体功能、情感功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均高于对照组，疲劳、恶心呕吐、疼痛、失眠、呼吸困难、食欲下降、便秘、腹泻、经济困难评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 两组患者营养指标比较 两组术前清蛋白、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗4周后的清蛋白、血红蛋白水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者营养指标比较（±s，g/L）Table 4 Comparison of nutritional indexes between the two groups

表4 两组患者营养指标比较（±s，g/L）Table 4 Comparison of nutritional indexes between the two groups

组别 例数 清蛋白 血红蛋白术前 治疗4周 术前 治疗4周对照组 38 45.8±1.7 43.3±2.1 133.8±6.8 129.2±5.3试验组 40 46.0±1.9 44.6±2.7 133.6±6.6 131.9±6.2 t值 0.513 2.345 0.092 2.027 P值 0.609 0.022 0.927 0.046

2.5 两组患者不良反应发生率比较 术后试验组发生吸入性肺炎3例（7.5%）、便秘7例（17.5%），对照组发生吸入性肺炎9例（23.7%）、便秘15例（39.5%）。试验组吸入性肺炎、便秘发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2=3.921、4.647，P＜0.05）。

2.6 相关性分析 治疗4周后试验组、对照组患者SSA评分与总体健康状况评分均呈负相关（r=-0.805、-0.787，P＜0.05）。

3 讨论

我国是食管癌高发区，病理类型以鳞癌为主，西方国家以腺癌为主［8］，食管癌的治疗首选外科手术。影响食管癌患者术后5年生存率的重要原因为易出现淋巴结转移，尤其是喉返神经旁淋巴结转移，其转移率可达30%～50%［9-10］。传统的左开胸食管癌手术，由于主动脉弓、左侧颈动脉及锁骨下动脉的遮挡，无法对喉返神经旁淋巴结予以清扫，而胸、腹腔镜联合食管癌切除术可以达到三野淋巴结清扫［11-12］，尤其对于喉返神经旁淋巴结可彻底清扫，这也是食管癌患者全腔镜食管癌根治术后5年生存率（可达50%以上）高于传统开胸手术（约30%）的重要原因［13］。但与此同时，喉返神经对牵拉、热、电等刺激较敏感，受损后引起吞咽障碍、声音嘶哑等症状，进一步会影响患者预后。本研究旨在观察凝固粉对全腔镜食管癌根治术后并发吞咽障碍患者营养状态、近期生存质量及临床并发症的影响，探讨其在全腔镜食管癌根治术患者中的应用价值。

凝固粉的主要成分是玉米淀粉，不含脂肪、蛋白质，具有密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留等优势，是专为吞咽困难患者设计的食物增稠剂，作为各种原因引起吞咽障碍患者的一个重要治疗手段，且无需加热、方便使用，目前被大多数存在吞咽障碍的患者所热衷［14-17］。

表3 两组患者EORTC-QLQ-C30评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of EORTC-QLQ-C30 score between the two groups

表3 两组患者EORTC-QLQ-C30评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of EORTC-QLQ-C30 score between the two groups

组别 例数 总体健康状况 躯体功能 情感功能 社会功能 认知功能术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月对照组 38 75.8±5.5 43.8±5.8 67.6±6.8 45.1±6.0 80.1±9.2 63.3±7.4 54.4±5.9 20.1±5.3 62.1±4.1 42.1±4.3试验组 40 75.3±5.8 54.5±5.3 65.9±6.1 53.2±6.5 80.3±9.0 73.6±5.0 54.5±5.9 34.4±5.7 62.1±4.3 54.6±4.9 t值 0.443 8.555 0.950 5.707 0.107 7.219 0.059 11.492 0.060 11.916 P 值 0.659 ＜0.001 0.345 ＜0.001 0.915 ＜0.001 0.079 ＜0.001 0.953 ＜0.001组别 角色功能 疲劳 恶心呕吐 疼痛 失眠术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月对照组 57.4±9.1 30.0±4.9 34.5±6.0 42.1±4.3 19.1±5.0 29.9±5.0 30.2±5.9 41.7±4.0 42.5±4.1 57.4±9.1试验组 57.0±8.5 44.0±7.8 34.4±5.7 30.3±5.8 18.8±4.8 21.0±4.4 30.2±5.7 34.4±5.7 41.5±4.2 45.1±5.8 t值 0.173 9.463 0.076 10.179 0.298 8.586 0.010 6.519 1.055 7.177 P 值 0.863 ＜0.001 0.939 ＜0.001 0.766 ＜0.001 0.992 ＜0.001 0.295 ＜0.001组别 呼吸困难 食欲下降 便秘 腹泻 经济困难术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月 术前 出院1个月对照组 42.2±4.9 62.0±4.1 41.9±4.3 54.6±5.0 43.4±3.9 58.4±7.2 35.0±5.4 46.5±3.2 44.8±5.2 57.5±9.0试验组 45.1±5.8 54.6±5.1 42.7±4.2 45.6±3.6 43.7±3.9 48.5±3.7 35.1±5.4 43.2±3.3 45.2±5.6 54.2±6.0 t值 2.317 6.967 0.781 9.177 0.286 7.705 0.018 4.678 0.376 1.912 P值 0.023 ＜0.001 0.437 ＜0.001 0.779 ＜0.001 0.986 ＜0.001 0.708 0.060

全腔镜食管癌根治术后并发喉返神经损伤在临床实践中相当常见，马明全等［18］报道其发生率为19.2%。神经受损的同时加上长时间留置胃管会造成患者咽、腭、舌肌的失用性萎缩，均不利于吞咽功能的重建。当发生吞咽障碍时，很容易导致误吸，如果吸入的食物以及分泌物中有致病菌，则会发生吸入性肺炎［19］。同时吞咽障碍也是导致老年患者营养不良的重要原因［20］。因此为了改善患者的吞咽功能，减少并发症的发生，吞咽功能训练至关重要［21］。本研究显示，试验组治疗2周及4周后SSA评分均优于对照组，表明凝固粉在改善吞咽障碍中起了积极的作用。与此同时，本研究显示治疗后试验组清蛋白水平高于对照组，虽凝固粉不含脂肪及蛋白质，对提高血清蛋白无直接作用，但服用期间通过增添食物成分可间接协助改善患者的营养状况。本研究亦显示出院1个月后试验组功能性项目评分优于对照组，试验组术后吸入性肺炎及便秘发生率低于对照组，均表明通过使用凝固粉改善吞咽障碍，进而改变临床结局。但本研究仍有样本量较少等不足，后续研究将进一步扩大样本量，进行大样本随访分析加以佐证。

综上所述，在以吞咽功能训练为主的综合康复干预基础上加用凝固粉，能更有效地改善全腔镜食管癌根治术后并发吞咽障碍患者的吞咽功能，减少吸入性肺炎及便秘的发生，提高生活质量，促进患者快速康复，值得临床广泛推广。

作者贡献：徐延昭进行文章的构思与设计，统计学处理，撰写论文；张缜进行研究的实施与可行性分析；郭强进行数据收集；王明博进行数据整理；黄超进行结果的分析与解释；张月峰进行论文的修订；温士旺负责文章的质量控制及审校；田子强对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。