不同受精方式对畸形精子症患者体外受精结局的影响

宋雪梅，邓星，严为巧，黄晓洁*

(1.徐州市妇幼保健院生殖医学中心，徐州 221009；2.宜春市妇幼保健院生殖医学中心，宜春 336000)

临床上，通过评估精液量、精子活力、精子浓度和精子形态等综合评估男性生育能力。WHO(第五版)精液检查与处理手册畸形精子症的评定标准为正常精子形态率<4%[1]，但畸形精子症患者选择何种受精方式助孕治疗并未给出明确的建议。为杜绝完全受精失败，有研究推荐首选单精子卵胞浆内注射(ICSI)处理畸形精子症患者[2]，但也有学者认为ICSI并不能改善畸形精子症患者的受精率、临床妊娠率和新生儿出生率[3-4]，此外，侵入性的ICSI技术避开自然选择对后代是否存在潜在的遗传风险不得而知。本研究依据畸形精子症患者精子浓度来选择采用IVF或ICSI受精方式，并探讨其对IVF-ET助孕结局的影响。

材料与方法

一、研究对象

2014年1月至2017年1月于徐州市妇幼保健院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗周期的畸形精子症患者，共计82个周期。入选本研究的标准：(1)男方精子正常形态率<4%；(2)女方年龄<40周岁；(3)男女双方染色体核型正常。排除标准：卵母细胞形态严重异常(空泡、折光小体、胞浆严重颗粒化等)者。对照组为同期于徐州市妇幼保健院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET助孕治疗精子形态正常的患者，共605个周期(其中IVF对照组494个周期，ICSI对照组111个周期)。

二、研究方法

1.研究分组：根据畸形精子症患者精子浓度选择不同的受精方式，分为IVF畸形精子症组和ICSI畸形精子症组，其中精子浓度≥5×106/ml(洗涤处理后前向运动的总精子数≥1×106/ml)的患者，行常规IVF治疗，为IVF畸形精子症组(44个周期)，包括女方输卵管因素不孕、排卵障碍、子宫内膜异位症、男方少弱精子症和不明原因不孕的患者。精子浓度<5×106/ml的患者行ICSI治疗，为ICSI畸形精子症组(38个周期)，包括严重少弱精子症、生精功能障碍(非遗传缺陷)和不明原因IVF受精失败或受精率低于30%的患者。

2.促排卵方案和取卵时机的确定：月经周期第2天根据患者年龄、基础生殖激素检查、卵巢储备功能等因素为患者选择促排卵治疗方案。取卵时机结合B超检测优势卵泡大小和E2值，当2个主导卵泡直径≥18 mm，肌注HCG后(35±1)h取卵。

3.体外受精：取卵后将卵母细胞-放射冠-卵丘复合物体外培养4 h行IVF/ICSI，若行IVF用受精液将精子稀释至15～30万条/ml，与卵母细胞-放射冠-卵丘复合物共同孵育4 h，脱颗粒细胞后行早期受精判断，若第二极体排出比例低于成熟卵数的50%或全部受精失败则行早期补救ICSI；若行ICSI拆除卵母细胞周围的颗粒细胞在倒置显微镜下挑选形态正常的精子行常规ICSI。

4.配子/胚胎培养、胚胎移植和妊娠结果判定：对发育至(68±1)h的胚胎进行胚胎评级(包括卵裂球的发育速度、均匀程度、多核现象、空泡现象及胚胎碎片等)行新鲜或冷冻解冻周期移植，每个移植周期植入宫腔1～2枚优质胚胎或可利用胚胎。于移植后11 d来医院抽取外周血检测人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)的水平，若其值≥20 U/L判定为生化妊娠，孕21 d后观察到孕囊及原始心管搏动者判定为临床妊娠。

三、统计学分析

本研究所得数据用SPSS 17.0进行分析处理。均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

结 果

一、一般资料

IVF对照组与IVF畸形精子症组在年龄、不孕年限和移植日子宫内膜厚度均差异不显著(P>0.05)(表1)。ICSI对照组与ICSI畸形精子症组在年龄、不孕年限和移植日子宫内膜厚度均差异不显著(P>0.05)(表1)。

二、精子形态正常组和畸形精子症组行常规IVF的妊娠结局比较

IVF对照组的种植率略高于IVF畸形精子症组，临床妊娠率和流产率均略低于畸形精子症组，但均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表1 各组患者一般资料(-±s)

表2 精子形态正常组和畸形精子症组行常规IVF的妊娠结局(%)

三、精子形态正常组和畸形精子症组行常规ICSI的妊娠结局

ICSI畸形精子症组的妊娠结局，无论是临床妊娠率、种植率还是流产率均高于ICSI对照组(57.9% vs.48.6%；33.8% vs.29.5%；9.1% vs.1.9%)，但均无统计学差异(P>0.05)(表3)。ICSI畸形精子症组包括6个补救ICSI周期，其中2个周期是IVF完全受精失败行早补救ICSI(其中1个周期男方与前妻育有1个女孩，现体健，早拆蛋后卵母细胞透明带透亮、致密、折光性强)，移植以后1例获得临床妊娠(卵母细胞透明带透亮、致密、折光性强)，另外4个部分补救ICSI周期，有3个周期临床妊娠并见胎囊，有1个周期现已活产1女婴，2个周期仍在妊娠随访中，目前无早期流产。

四、畸形精子症患者选择不同受精方式的妊娠结局

ICSI畸形精子症组的临床妊娠率、种植率高于IVF畸形精子症组(57.9% vs. 52.3%；33.8% vs. 27.3%)，流产率低于IVF畸形精子症组，但均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表3 精子形态正常组和畸形精子症组行ICSI的妊娠结局(%)

表4 畸形精子症组行IVF/ICSI的妊娠结局(%)

讨 论

临床上，男性因素所致的不孕不育群体中有一部分患者表现为精子形态异常。即使精子浓度和活力正常，精子形态异常(圆头精子、大头精子和小头精子等)可作为一个独立的因素影响精子的受精能力。研究认为精子形态异常常伴随染色体异常率的增加和精子功能异常[5]，最终影响胚胎的发育潜能。2008年，Dubey等[6]对52个自然流产和IVF反复种植失败周期实施胚胎植入前诊断，结果表明精子正常形态≤4%组的胚胎整倍体率、种植率和临床妊娠率显著低于对照组。

目前关于畸形精子症的研究大多报道其与正常组相比是否会影响卵母细胞受精率、胚胎种植率和妊娠率，或者比较分析精液中不同比例的畸形精子对妊娠结局的影响[3]，而对于选择IVF还是ICSI受精方式没有一个明确统一的标准。2007年，Keegan等[4]将除精子形态外其它精液参数正常的畸形精子症患者分为IVF组和ICSI组，研究其对受精率、受精失败率、临床妊娠率和抱婴率的影响，结果表明两组间均无显著性差异。本研究结果显示，精子形态正常组和畸形精子症组采用IVF方式受精，其临床妊娠率、种植率和流产率之间无统计学差异，虽然行常规IVF的畸形精子症组有6个周期完全或部分受精失败(2个周期完全受精失败)，但符合文献报道的不孕症患者行常规IVF-ET时发生完全或部分受精失败风险的范围(10%～25%)[7-8]。可能的原因是在自然受孕的情况下，真正决定受精成功的只有几十至几百条到达输卵管受精部位的精子，它们的形态和功能正常对完成正常受精过程至关重要[9]。同理，在体外，精子与卵母细胞受精的过程应该与体内相似，推测完成体外受精围绕在卵母细胞透明带周围的正常精子的数量已经达到受精所需的最低标准，因此，畸形精子症组与精子形态正常组行IVF有相似的临床妊娠率和种植率。但2011年，张四林等[10]研究认为行IVF或ICSI助孕治疗的精子形态正常组的妊娠率均显著高于畸形精子症组，但他们的入选标准为第1次行IVF/ICSI治疗的患者，并且排除促排卵卵巢反应差的患者(获卵数≥5个)。2012年，Fan等[11]研究报道对同一个患者获得的卵母细胞一半IVF受精一半ICSI受精，畸形精子症组与精液参数正常组相比两组间及组内其受精率和优胚率均没有显著差异，该报道唯一的不足是对half获得的胚胎混合移植，结果显示两组间临床妊娠率、种植率和流产率差异不显著。

需要特别指出的是本研究中有1个行常规IVF的畸形精子症周期，患者与前妻育有1女孩，现体健，再婚后因原发性不孕症(1年)来本中心就诊，常规IVF早拆蛋完全受精失败并且发现女方卵母细胞透明带透亮、致密、折光性强，早补救ICSI后新鲜周期移植获得临床妊娠，目前仍在妊娠随访中。说明男方畸形精子症不是导致这对夫妇不孕不育的全部因素，女方透明带异常是一个很重要的影响因素。这与此前报道的女方透明带致密、透亮、折光性强的患者行常规IVF治疗后发生部分和完全受精失败比例高的报道一致[12]。因此，推测男方诊断畸形精子症的夫妇中可能存在一定比例男女共同因素所致的不孕。

本研究以行ICSI助孕治疗精子形态正常的患者为对照组，研究组为畸形精子症组，结果两组相比其临床妊娠率、种植率和流产率均差异不显著，可能的原因是ICSI时选择形态正常的精子进行注射，形态正常的精子DNA完整率和整倍体率较高。2011年，Brahem等[13]的报道从侧面验证了这个推测，他们的研究显示圆头精子症和畸形精子症组的精子DNA损伤差异不显著，与正常对照组相比差异极显著。同年，Perrin等[14]报道圆头精子症和精子头部形态异常的精子与对照组相比非整倍体率显著增加。2013年，魏思达等[15]研究认为严重少弱精形态正常组、单纯畸形精子症患者和少弱精子症合并畸形精子症组和极度畸形精子组相比其临床妊娠率、种植率和流产率均无统计学差异。

总之，本研究将精子形态分析判定为畸形精子症的患者，依据精子浓度≥5×106/ml分为常规IVF畸形精子症组和行ICSI畸形精子症组，得到了与对照组相似的临床妊娠率、种植率和流产率；短时受精结合早期补救ICSI避免了行常规IVF周期出现完全受精失败的风险，避免了过度ICSI治疗的同时减少了后代发生遗传缺陷的概率。因此，我们建议畸形精子症患者结合精子浓度选择采用IVF或ICSI不同受精方式行不孕症治疗。