注射HCG日血清孕酮水平及孕酮/获卵数比值对PCOS患者IVF-ET助孕结局的影响

陈鑫，胡玥玥，刁红录，张昌军，邓锴

(十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)生殖医学中心，十堰 442000)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一类以高雄激素血症、排卵功能紊乱以及卵巢多囊性改变为主要特征的内分泌疾病，在青春期及育龄期女性中发病率约为5%～10%[1]。辅助生殖技术广泛应用于不孕患者中，IVF-ET是PCOS 患者常用的助孕方法，相对于内分泌水平正常的患者，PCOS患者异常内分泌对IVF-ET助孕结局会产生不利影响[2]。孕激素(P)是人体性激素的重要组成之一，在不孕症患者IVF-ET周期治疗中发挥着重要作用。目前关于P对不孕症患者助孕结局的影响研究颇多，但关于注射HCG日血清P及P与获卵数比值(注射HCG日检测血清P值/患者获卵数)对PCOS患者IVF-ET助孕结局的关系研究较少，本研究通过分析PCOS患者IVF-ET助孕治疗周期中注射HCG日血清P水平变化情况，旨在阐明注射HCG日血清P变化对PCOS患者行IVF-ET助孕结局的影响，并探究P与获卵数比值对PCOS患者行IVF-ET助孕结局的预测作用。

资料与方法

一、研究对象

1.选择对象：回顾性分析2014年8月至2016年8月在本院生殖医学中心就诊的86例PCOS不孕患者的临床资料。PCOS 的主要诊断标准依据经修订的2003年鹿特丹PCOS标准[2]，包括高雄激素血症和卵巢无排卵或稀发排卵，同时有高雄激素血症和多囊卵巢的临床或生化指标。排除标准：临床上有明显的全身性疾病，例如肾衰竭；子宫内膜异位3级或更高；卵巢衰竭，包括基础FSH>10 U/L；有卵巢刺激治疗的禁忌症。排除3个月内有激素类药物应用史。

2.分组：根据IVF-ET助孕结局将研究对象分为两组：临床妊娠组49例，未妊娠组37例。根据HCG注射日P水平，再将86例患者分为P<1.90 nmol/L、1.90～3.80 nmol/L、>3.80 nmol/L三组。

二、治疗方案

患者于前一月经周期第3日口服炔雌醇环丙孕酮片(达英-35，拜耳医药，德国)1片/d，15～16 d后开始垂体降调节，18 d后开始(或月经的第2～4天开始)根据患者年龄、体重指数(BMI)、窦卵泡数(AFC)和血清性激素水平促排卵，每日肌肉注射促性腺激素(Gn，重组FSH，果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)150～300 U，根据超声检测和性激素测定调整剂量，至少有1个卵泡直径达18 mm时肌肉注射艾泽(重组HCG，默克雪兰诺，瑞士)250 μg或艾泽250 μg加HCG(丽珠医药)2 000 U；注射HCG后36～38 h行B超引导下取卵，所获卵母细胞按常规IVF方法授精后进行胚胎培养。

在取卵后第3天或第5天行胚胎移植。所有患者均移植1～2枚胚胎，其中至少1枚胚胎为优质胚胎，移植后每日肌肉注射黄体酮支持黄体功能。

三、检测指标

月经周期规律患者于月经周期第3天(闭经及月经稀发患者经B超检查显示最大卵泡直径均值<10 mm)抽取静脉血3 ml，测定基础激素水平：FSH、LH、E2、总睾酮(T)、P、催乳素(PRL)、性激素结合球蛋白(SHBG)、抗苗勒管激素(AMH)；注射HCG日上午8：00～10：00空腹抽取前臂肘静脉血3 ml检测血清FSH、LH、E2、T、P等激素水平。所有的激素检测都采用全自动化学发光免疫分析仪(Access，Beckman，美国)和配套试剂以化学发光法测定。

四、胚胎质量及妊娠判断

妊娠结局与所移植胚胎质量密切相关，本研究中为了控制胚胎质量因素对优质胚胎作了较为严格的定义：第3天卵裂期胚胎，卵裂球数目为8个，胞质均匀，形态规则，碎片<10%定义为优质卵裂期胚胎。

胚胎移植后第14天测静脉血HCG≥50 U/L者于移植后30 d行阴道超声检查，若子宫内有妊娠囊则判定为临床妊娠，所有患者黄体支持至胚胎移植后12周。

五、统计学分析

结 果

一、研究对象基本情况及各项观察指标的比较

共纳入86个IVF-ET周期，临床妊娠组49例，未妊娠组37例，妊娠率为56.9%(49/86)。未妊娠组不孕年限长于临床妊娠组、平均BMI高于临床妊娠组、HCG日P与获卵数比值高于临床妊娠组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其他观察指标患者年龄、AMH、基础E2、P水平、注射HCG日激素水平、平均Gn量、平均Gn天数、人均获卵数、正常受精率、优质胚胎率以及移植胚胎个数，两组之间比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 临床妊娠组与未妊娠组基本情况及各项观察指标的比较[(-±s)，%]

注：游离睾酮(FAI)=总睾酮(TT)×100/SHBG；与未妊娠组比较，*P<0.05，**P<0.01

二、临床妊娠组与未妊娠组HCG注射日P/获卵数比较

临床妊娠组与未妊娠组HCG日P/获卵数比值有统计学差异(P<0.01)。应用ROC曲线分别对HCG日P水平及P/获卵数比值对PCOS患者助孕结局的预测作用进行分析，结果发现HCG日P/获卵数比值对PCOS患者的IVF-ET助孕结局无预测价值，而P水平对PCOS患者助孕结局有预测价值，敏感度0.865，特异度0.653，曲线下面积0.740(95%CI0.630～0.849)(图1)。

图1 注射HCG日P及P/获卵数与PCOS患者IVF-ET助孕结局的ROC曲线

三、HCG日按P水平分三组的妊娠结局比较

86例PCOS患者注射HCG日血清P为1.177～14.68 nmol/L，按P水平不同分为<1.90 nmol/L、

1.90～3.80 nmol/L、>3.80 nmol/L三组。1.90～3.80 nmol/L组临床妊娠率、优质胚胎率显著高于其他两组(P<0.01)； >3.80 nmol/L组正常受精率、优质胚胎率均低于其他2组(P<0.05)。3组患者获卵数之间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

四、影响PCOS患者IVF-ET助孕结局相关因素的多元Logistic回归分析

为进一步了解PCOS患者各相关因素与IVF-ET助孕结局的关联，采用逐步回归法对其相关因素进行Logistic回归分析。进入模型的自变量有统计学意义(P<0.05)，剔除水平为P≥0.10，最终有4个变量进入模型。结果显示：不孕年限、BMI、基础P和注射HCG日P与PCOS患者临床妊娠结局相关。其中，不孕年限、BMI、HCG注射日P水平与PCOS患者IVF-ET助孕结局呈负相关，而基础P水平与PCOS患者IVF-ET助孕结局呈正相关。即不孕年限越长，BMI越高、HCG注射日P水平越高的PCOS患者IVF-ET临床妊娠率越低，而卵泡期基础P水平的增高有利于提高PCOS患者IVF-ET的临床妊娠率(表3)。

表2 HCG日不同血清P水平组的临床结局[(-±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.05，**P<0.01

表3 影响PCOS患者IVF-ET助孕结局相关因素的多元Logistic回归分析

讨 论

PCOS是育龄妇女常见的一种内分泌及代谢异常疾病，患者出现的性激素比例失调、高雄激素血症、胰岛素抵抗等引起的排卵功能紊乱和丧失是造成不孕的主要原因[3]。患者常表现为月经周期不规律、早期多卵泡发育，当卵泡直径达4～7 mm时就停止发育，不发生优势卵泡选择，造成稀发排卵或无排卵[4]。PCOS患者由于性激素水平异常造成卵泡发育障碍，在IVF-ET助孕治疗过程中卵母细胞、胚胎质量与临床特征及临床治疗结局关系的研究，国内外相关研究较少，且研究结果各不相同。有些学者[5-6]认为PCOS患者的卵母细胞存在发育障碍，卵母细胞成熟率降低或者形态异常，造成正常受精率和胚胎质量下降，同时患者体内激素水平异常导致自然流产率升高，严重影响了患者IVF-ET助孕治疗效果。张丹等[7]研究认为PCOS不孕患者的卵母细胞及胚胎质量与盆腔及输卵管因素不孕患者相比无明显差异，由于PCOS患者窦卵泡数较多，临床促排后获卵数增多，可供移植的优质胚胎个数随之增加，其临床妊娠率甚至要高于输卵管性不孕患者。

本研究回顾性分析了PCOS患者的基本情况及影响妊娠结局的相关因素，结果发现两组患者年龄没有差异，但未妊娠组不孕年限要长于妊娠组，且BMI高于妊娠组，与骆荣等[8]研究不孕年限越长，发生受精失败和低受精率的风险越高，导致妊娠率降低相一致。研究显示PCOS患者中肥胖发生率达66.0%[9]，目前对PCOS的病因学研究通常以BMI为标准，将PCOS分成两种类型，一般认为非肥胖型PCOS是以高LH水平为主的内分泌疾病，肥胖型PCOS是胰岛素分泌代谢发生异常为主的疾病[10]。尽管国内外己有诸多研究探讨了BMI对辅助生殖技术的影响，但研究结果仍存在一定的争议，肥胖与PCOS对生殖健康在某些方面的叠加效应在一定程度上可能解释目前各种研究结论的不一致。Beydoun等[11]评价了PCOS患者BMI对IVF助孕的独立与共同影响，结果显示BMI可单独影响治疗过程相关指标，而对结局指标没有影响。本研究通过不同的妊娠结局对PCOS患者分组研究发现，未妊娠组患者BMI明显高于妊娠组，说明在PCOS患者中BMI可能是影响IVF-ET妊娠结局的一独立因素，与Beydoun等[11]的研究不完全一致。Bellver等[12]和Provost等[13]的研究发现女性BMI升高不影响胚胎质量，但是会引起子宫环境发生改变，进而影响IVF妊娠结局，本文研究中BMI与妊娠结局间存在负相关的结果与之相同。考虑到肥胖的PCOS患者，更容易发生胰岛素抵抗、高雄激素血症，高LH等，雄激素及LH与子宫内膜上的受体结合影响子宫内膜生长，从而降低了胚胎着床率，增加早期流产风险进而降低临床妊娠率，有必要探讨BMI对PCOS患者助孕成功与否的独立影响。

P在卵泡发育、胚胎着床和维持妊娠中发挥重要的生理功能，注射HCG日血清P水平对PCOS患者IVF-ET 临床助孕结局的影响一直存在争议。有报道称注射HCG日血清P水平升高对IVF-ET妊娠结局有不利影响，但也有报道称对妊娠结局无影响，还有研究认为注射HCG日血清P水平升高可以提高妊娠率[14-15]。这些争议的发生可能与目前对P升高的判断缺乏统一标准有关，有待统一标准后进行深入研究。Fanchin等[16]将585个IVF-ET周期分为P水平>2.86 nmo l/L(n=100)与≤2.86 nmo l/L(n=485)两组进行比较，结果发现两组患者的平均获卵数、正常受精率、移植胚胎个数无差别，但P水平>2.86 nmo l/L组患者胚胎种植率及临床妊娠率较低，进一步研究发现血清P水平升高至2.86～3.18 nmol/L并维持2 d，可以使子宫内膜提前从增生期向分泌期转变，造成内膜转化与胚胎发育不同步，降低子宫内膜的容受性，进而影响妊娠结局。Labarta等[17]根据注射HCG日血清P水平将患者分为血清P>4.755 nmol/L和≤4.755 nmol/L两组，注射HCG后第7天取患者的子宫内膜进行细胞粘附、胚胎发育、免疫反应等相关基因检测，发现注射HCG日血清P水平升高可以引起子宫内膜基因表达谱的显著改变，这些变化影响子宫内膜容受性而导致胚胎种植率降低。本研究结果根据ROC曲线探寻PCOS患者注射HCG日血清P水平与妊娠结局的关系发现注射HCG日血清P水平对PCOS患者助孕结局有一定的预测作用。将注射HCG日孕血清P分为三个不同水平，结果发现注射HCG日适当的P在1.90～3.80 nmol/L有利于妊娠，血清P降低或者升高，将影响胚胎发育质量和胚胎种植潜力。采用逐步回归法对影响PCOS患者IVF-ET助孕结局相关因素进行Logistic 回归分析发现，患者不孕年限、BMI以及P水平与助孕结局相关。注射HCG日血清P水平与临床妊娠结局负相关，即在一定范围内(95%CI)随着注射HCG日P的增高，临床妊娠率会降低。本研究还发现注射HCG日血清P水平较低的一组(<1.90 nmol/L)虽然在获卵数、正常获卵受精率、优质胚胎率与1.90～3.80 nmol/L组没有显著差异，但临床妊娠率却明显下降，与Levy等[18]研究认为HCG日血清P水平过低时子宫内膜发育尚未成熟，对胚胎接受能力较差，质量好的胚胎也不能种植导致低妊娠率低一致。注射HCG日血清P与获卵数比值对PCOS患者IVF-EF助孕结局的影响尚鲜见报道。有研究认为注射HCG日血清P升高可能与卵泡发育过程中分泌P产生的累积作用有关[19]。本研究以血清P与获卵数比值作为指标，旨在探究其对PCOS患者助孕结局的影响和预测作用。经过ROC曲线分析血清P与获卵数比值对PCOS患者的助孕结局无预测价值，可能由于PCOS患者内分泌紊乱，外源激素刺激募集的卵泡数较多，每个卵泡分泌一定数量的P产生的累积作用导致卵泡末期血清总P水平升高，但平均每个卵泡的P水平没有升高，进而不影响卵母细胞和胚胎质量[20]，需要增加样本量，进一步分析。

综上所述，PCOS患者IVE-ET助孕周期临床妊娠率受多方面因素的影响，注射HCG日血清P水平增高或过低均影响临床妊娠率，P增高对临床妊娠更为不利。不同PCOS患者血清激素水平的变化也存在个体差异性，注射HCG日血清P水平与妊娠结局相关性及其对胚胎着床的影响机制需统一P升高标准后进一步研究。