超声联合神经刺激仪用于急诊老年患者肩关节脱位臂丛麻醉效果观察

刘 刚，熊 涛（重庆市綦江区中医院麻醉科401420）

肩关节脱位是临床骨科中较为常见的急诊类型，一般采取手法复位进行治疗[1]。老年患者往往合并高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病。在适宜的麻醉方法下，减轻患者的疼痛甚至消除疼痛后进行手法复位更加安全。其麻醉方法包括全身麻醉和区域麻醉。目前，有研究显示，全身麻醉和神经阻滞麻醉都能用于肩关节脱位手法复位治疗[2-5]。但急诊患者大多为饱胃，全身麻醉气道管理风险极大。传统的神经阻滞有3%～30%的患者麻醉效果不佳。随着超声引导可视化技术的日益成熟，以往采用区域麻醉（臂丛神经阻滞麻醉）的效果得到明显提高[6-7]。为了探讨超声联合神经刺激仪用于急诊老年患者肩关节脱位臂丛的麻醉效果及安全性。本研究将本院收治的62例门诊行肩关节脱位手法复位的老年患者作为研究对象，对其采取了不同的麻醉方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月到2017年12月本院骨科门诊收治的62例肩关节脱位的老年患者作为研究对象，其中男16例，女46例；年龄61～88岁，平均（72.56±7.17）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级在Ⅱ～Ⅲ级；所有患者受伤时间1～4 h，均未禁食、禁饮。将其随机分入神经刺激仪组和超声联合神经刺激仪组，每组31例。两组患者在年龄、性别、病程及临床表现等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均无严重的心脑血管疾病，所有肩关节脱位均为闭合性脱位，且均需行急诊肩关节脱位手法复位。术前完善心电图检查，纳入病例的患者均无麻醉禁忌证，排除肩关节合并骨折的病例。本研究通过了本院伦理委员会的审核，患者均签署麻醉知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 神经刺激仪组 该组患者采用神经刺激仪麻醉法。连接多功能监护仪，对患者生命体征（血压、心率、指氧饱和度）进行严密监测，建立静脉通道，用鼻导管以3 L∕min的流量吸氧，嘱患者取仰卧位，头偏健侧，患肢手臂尽量贴近身体，显露患侧颈部，指导患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，于锁骨头后缘平环状软骨水平触及前斜角肌肌腹，并向后触及中斜角肌，这2个部位之间为肌间沟，并标记穿刺点。将神经刺激仪的初始刺激强度设定为1.0 mA（1～2 Hz），常规进行皮肤消毒，使用神经刺激仪引导针垂体刺入皮肤进行穿刺，缓慢向内、向后和向尾侧进针探及肩部肌肉颤搐（三角肌、肱二头肌、肱三头肌），减小刺激电流至0.3～0.5 mA，肌肉颤搐减弱或消失，抽吸无全血、脑脊液，并缓慢注入1%利多卡因（西南药业股份有限公司）1 mL，患者无明显神经刺激疼痛，增大刺激电流至1 mA，无肌肉颤动，缓慢注入剩余的1%利多卡因19 mL[8]，进行臂丛神经阻滞。拔针后按压穿刺点30 s。

1.2.1.2 超声联合神经刺激仪组 该组患者采用超声联合神经刺激仪麻醉法。连接多功能监护仪，对患者生命体征（血压、心率、指氧饱和度）进行严密监测，建立静脉通道，鼻导管以3 L∕min的流量吸氧，嘱患者取仰卧舒适体位，头偏健侧，患肢手臂自然放于体侧，显露患侧颈部，在锁骨上平环状软骨水平用超声探头采用SonoSxape 开立 S8Exp∕S9Pro∕S7∕SSI-980 便携式超声系统（L742探头）对肌间沟臂丛神经进行扫描，移动超声探头在肌间沟内找到蜂窝状或类圆形低回声目标神经干后，采用平面内技术，常规皮肤消毒，使用神经刺激仪引导针进行穿刺，针头从超声探头外侧0.5～1.0 cm处进针，神经刺激仪的初始刺激强度设定在1.0 mA（1～2 Hz），沿臂丛后外侧缓慢进针，当针尖快达到目标神经干时，探及肩部肌肉颤搐（三角肌、肱二头肌、肱三头肌），减小刺激电流至0.3～0.5 mA，肌肉颤搐减弱或消失，抽吸无全血、脑脊液，并缓慢注入1%利多卡因（西南药业股份有限公司）1 mL，患者无明显神经刺激疼痛，增大刺激电流至1 mA，无肌肉颤动，用超声连续观察局部麻醉药对神经干浸润情况，使局部麻醉药尽量包绕在神经干周围扩散，实时调整进针角度及深度，缓慢注入剩余1%利多卡因19 mL，进行臂丛神经阻滞。拔针后按压穿刺点30 s。所有患者操作均由对2种治疗方法都熟练掌握的同一麻醉医师完成。

1.2.2 观察指标 （1）操作时间：从穿刺针刺入皮肤至注射局部麻醉药完成所需时间。（2）阻滞起效时间：注药完毕后至镇痛完善，可以开始手法复位所需时间。（3）观察患者的麻醉效果，采用针刺肩部区域及患者活动手臂的方法于注药后5 min开始测试，以后每隔5 min 1次，直至30 min测试臂丛阻滞效果。麻醉效果评价标准：①优表示完全无痛，肌肉松弛，手法复位过程中安静且无疼痛；②良表示有轻微疼痛，肌肉松弛，手法复位过程中能忍受；③差表示明显疼痛，肌肉紧张，阻滞不全。优良率=（优例数+良例数）∕总例数×100%。（4）不良反应：观察有无局部麻醉药不良反应，穿刺过程有无血肿形成、气胸、呼吸困难及神经并发症。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验、Fisher′s确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者麻醉操作时间、麻醉起效时间比较 神经刺激仪组患者的麻醉操作时间短于超声联合神经刺激仪组，神经刺激仪组患者的麻醉阻滞起效时间长于超声联合神经刺激仪组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组不良反应发生率和麻醉优良率比较 神经刺激仪组中，血肿发生2例，不良反应发生率为6.45%；麻醉效果评价：优21例，良5例，差5例，优良率为83.87%。超声联合神经刺激仪组中，血肿发生0例，不良反应发生率为0；麻醉效果评价：优28例，良3例，差0例，优良率为100.00%。超声联合神经刺激仪组麻醉优良率明显高于神经刺激仪组，差异有统计学意义（P＜0.05）。且神经刺激仪组不良反应发生率高于超声联合神经刺激仪组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者麻醉操作时间、麻醉起效时间比较（±s，min）

表1 两组患者麻醉操作时间、麻醉起效时间比较（±s，min）

注：与神经刺激仪组比较，aP＜0.05

组别神经刺激仪组超声联合神经刺激仪组阻滞起效时间20.65±6.16 14.19±3.19a n 31 31操作时间3.16±0.78 3.87±0.88a

3 讨 论

随着人们生活水平的逐渐提高，患者对疾病治疗的方法及舒适度提出了更高的要求。在治疗疾病的同时不仅要求无痛，还要更加舒适、安全。这就要求医务人员不断地进行努力学习，掌握新技术、新方法，以满足现代患者的治疗需求。

目前，门、急诊收治的病例术前检查相对不完善，并且急诊饱胃的患者居多；老年患者对全身麻醉药物的耐受性降低，容易导致低血压、呼吸抑制缺氧、误吸、苏醒时间长。因此，与全身麻醉相比，门、急诊老年患者选择超声联合神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞行肩关节脱位手法复位，麻醉效果好，且安全、舒适。患者在清醒状态下复位，避免了因全身麻醉导致的气道梗阻，除避免循环的剧烈波动诱发心脑血管意外，还避免了患者因全身麻醉对机体生理活动的影响。而与传统体表定位相比，采用超声引导下臂丛神经阻滞，可实时显示解剖结构，定位更准确，在体表解剖定位困难的患者中显示出更为明显的优势[9]。

老年肩关节脱位患者行手法复位后，疼痛往往立即消失或明显减轻。本研究应用短效的局部麻醉药，1%利多卡因20 mL，其作用时间短，减少了留院观察时间，可以更早观察患者肩关节行手法复位后功能恢复情况。肩关节脱位患者由于肩部疼痛及体表标志不清楚等特征采用寻找异感法或单纯神经刺激仪引导，臂丛神经阻滞效果不稳定，存在一定的失败率。臂丛神经阻滞麻醉成功的关键在于对臂丛神经进行准确定位[10]。臂丛神经阻滞效果取决于穿刺针与臂丛神经丛之间的距离，距离越近，麻醉效果越明显，麻醉药起效越快[11]。本文利用超声引导显像，定位肌间沟更直观，只需要显示前斜角肌和中斜角肌就能清楚地将臂丛神经及其周围组织的关系显示出来。本研究结果发现，在超声实时显影注射局部麻醉药时，观察到针尖位置随着药物在局部短暂积聚发生明显移位，偏离神经干位置，通过及时调整穿刺针，使局部麻醉药完全浸润在神经周围达到满意的阻滞麻醉效果。此现象在一定程度上解释了单纯使用神经刺激仪穿刺针和传统盲穿法常常发生阻滞不全或阻滞失败的原因。

超声联合神经刺激仪组与神经刺激仪组均能出现明确上肢神经阻滞征象，超声联合神经刺激仪组比神经刺激仪组有更好的神经阻滞效果，以及多数患者明确的神经识别、定位和实时监控，效果明确、并发症少[12]，与本研究结果一致。

总之，超声联合神经刺激仪用于臂丛神经阻滞下行老年患者肩关节脱位手法复位，麻醉效果安全有效，操作时间短，起效快，术中并发症少，值得在临床上推广应用。