腹腔镜TAPP和TEP对呼吸功能影响的对比分析

卢永媚，李艳华，刘天啸，刘治昆（桂林市中医医院：.麻醉科；.外科，广西5400）

腹腔镜腹股沟疝修补术与传统开放式疝修补术比较，具有创伤小、恢复快、复发率低等优点，因此，腹腔镜疝修补术得到了广泛普及。目前，国内外多使用经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）2种手术方式，而关于这2种手术方式对呼吸功能影响的研究甚少。本研究将TAPP和TEP术中对呼吸功能的影响进行了比较，旨在为术中麻醉呼吸管理及手术方式选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2015年11月至2017年11月本院收治的择期行腹腔镜疝修补术患者62例，其中行TAPP 30例（TAPP 组），年龄 38～72岁，体重 52～70 kg；行 TEP 32例（TEP组），年龄 40～71岁，体重 53～71 kg。两组患者美国麻醉医师协会分级均为Ⅰ～Ⅱ级。两组患者手术及麻醉均由本院同一组医护团队配合完成，手术操作及临床经验比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 纳入标准 确诊为腹股沟疝患者。

1.1.3 排除标准 （1）严重心、肺系统疾病；（2）长期大量吸烟史；（3）术前2周内上呼吸道感染病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前常规禁食、禁饮，入室后连接心电监护仪（型号：日本光电BSM-6501C），监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温等，开放静脉通路，滴注复方乳酸钠，麻醉前更换钠石灰，麻醉方式均为静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：面罩纯氧给氧去氮5 min，然后依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20150308）0.05 mg∕kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20150307）0.3～0.4 mg∕kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：1171138）0.5 μg∕kg、顺式阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：150502）0.2 mg∕kg，辅助通气后在可视喉镜下行气管插管，确定气管导管位置正确后接麻醉机（型号：Drager Fabius Tiro）进行机械通气，模式为容量控制模式，术中吸入氧浓度为60%，潮气量为8～10 mL∕kg，呼吸频率为 12 次∕分，吸呼比为 1∶2，流量为2.0 L∕min，接心电监护仪上的呼吸末二氧化碳（PETCO2）探头，术中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、顺式阿曲库铵维持麻醉。两组患者术中二氧化碳（CO2）充气压力均设定为 14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CO2充气后呼吸参数调整为潮气量为6～8 mL∕kg，呼吸频率为18次∕分。两组患者术中充气后体位均为头低脚高位30°。

1.2.2 观察指标 记录两组患者全身麻醉后CO2气腹前（TO），气腹后 10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4），关气腹后 10 min（T5）的 PETCO2、气道压力（Paw）、SpO2等变化，并常规监测无创血压、心电图、体温等，其中T1～T3时包括所有患者，T4时仅包括部分患者。观察两组患者肺部相关并发症发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、体重、手术时间、充气时间、麻醉时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同时间点PETCO2、Paw、Sp02比较 两组患者 TO时 PETCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1时PETCO2与同组T0时比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组患者T1时PETCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；TAPP 组患者 T2、T3、T4时 PETCO2均明显高于TEP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T4时PETCO2均较同组T3时明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者 T5时 PETCO2与同组 T0时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而两组患者T5时PET-CO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者 TO时Paw比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者 T1时Paw与同组T0时比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；TAPP 组患者 T1、T2、T3、T4时 Paw均明显高于 TEP 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者T5时Paw与同组T0时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而两组 T5时Paw比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。吸入氧浓度为60%的情况下，两组患者TO时SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随着气腹时间延长，两组患者SpO2均有轻度下降，但两组患者 T1、T2、T3、T4时 SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T5时，两组患者 SpO2均恢复到气腹前水平，T5时SpO2与同组T0时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者不同时间点PETCO2、Paw、SpO2比较（±s）

表2 2组患者不同时间点PETCO2、Paw、SpO2比较（±s）

注：与同组 T0时比较，aP＜0.05；与同组 T3时比较，bP＜0.05；与 TEP 组同时间点比较，cP＜0.05；1 cm H2O=0.098 kPa

监测项目PETCO2（mm Hg）TAPP组TEP组Paw（cm H2O）TAPP组TEP组SpO2（%）TAPP组TEP组n T0T1T2T3T4T5 30 32 36.6±3.7 36.5±3.9 40.2±3.6a 39.8±3.5a 43.8±3.9ac 40.3±3.6a 45.8±4.0ac 42.4±3.6ab 50.2±4.3abc 45.3±3.7a 38.3±3.5 37.9±3.2 30 32 12.6±3.2 12.7±3.0 19.9±2.8ac 16.2±3.0a 20.1±2.7ac 16.8±3.1a 21.1±2.7ac 16.9±3.5ab 20.2±3.0ac 17.4±2.7a 13.6±3.1 13.1±3.2 98.5±1.3 98.6±1.1 30 32 98.7±1.3 98.5±1.5 98.1±1.8 98.3±1.6 97.8±2.1 97.9±2.0 97.3±1.4 97.4±1.5 97.1±1.3 97.2±1.4

2.3 两组患者肺部相关并发症发生情况比较 手术过程中两组患者均未发生肺部相关并发症。

3 讨 论

腹腔镜腹股沟疝修补术具有手术创伤小、术后疼痛程度低、术后并发症少、快速康复、复发率低等优点[1-2]，已被广泛应用于临床。

腹腔镜手术时需要腹腔内有足够的空间，以便外科医生暴露手术视野及方便手术操作，因此，需要建立人工气腹[3]。CO2具有弥散性好、溶解度高、不易燃等优点，故CO2人工气腹成为目前腹腔镜手术中应用最广泛的方法。随着腹腔镜技术的广泛开展，CO2人工气腹对人体生理功能的影响越来越受到临床工作者的关注。国外研究表明，腹腔镜手术并发症发生率为4.4%～19.0%[4]，包括CO2气体栓塞、纵隔气肿、皮下气肿、损伤大血管等[5]。

TAPP和TEP是目前治疗成人腹股沟疝最经典的手术方式，这2种手术方式的原理基本相同，都是将补片植入腹横筋膜及腹膜之间腹股沟区的第二间隙（即腹膜前间隙）。而这2种手术方式的区别在于TAPP是通过腹腔进入腹膜前间隙，TEP则是完全经腹膜外途径进入，因此，2种手术方式建立人工气腹的腔隙也有所不同。本研究探讨了2种手术方式对呼吸功能的影响，结果显示，建立CO2气腹后随着气腹时间延长，CO2吸收入血，TAPP 组患者 T2、T3、T4时 PETCO2均明显高于TEP 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），T4时 PETCO2较前显著升高。TAPP 组患者 CO2气腹后 T1、T2、T3、T4时Paw均高于 TEP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。考虑与TAPP时CO2人工气腹造成腹腔内压力增加，CO2通过腹腔内丰富的血管系统、脂肪组织、分离的创面弥散入血引起高碳酸血症，且手术时间越长，CO2吸收越多，由此引起的高碳酸血症及酸中毒越严重[6]。另外，气腹造成腹腔内压力增加，使膈肌上抬，胸腔容积减少，胸腔内压力升高，肺顺应性下降[7]，Paw升高，而术中头低位使人工气腹对呼吸功能的影响更加显著[8]。而TEP是在腹壁与腹膜间分离出一个腔隙，充入CO2，充气腔隙较小，CO2吸收入血速度较TAPP慢，且CO2未进入腹腔，对膈肌及胸腔影响较小，因此，对肺部气体交换功能影响较小。但TEP充气及操作空间是人为建立的，对操作者技术水平要求较高，操作不当时CO2会误入皮下，造成皮下气肿或腹膜损伤，形成CO2气腹[9]；术中应严密观察手术操作情况。

TAPP和TEP是目前腹腔镜腹股沟疝修补术的主要手术方式，2种术式的疗效大致相同[10]。多中心meta分析结果显示，2种手术方法疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[11]。

在腹腔镜手术中对心、肺功能正常的患者，通过生理性代偿机制一般均可耐受CO2气腹造成的高碳酸血症及CO2气腹对呼吸、循环功能的影响[12]；但对原有心、肺疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，CO2气腹后可能会造成严重高碳酸血症、酸中毒、低氧血症等，加重原有疾病，造成术后呼吸功能不全[13-14]。鉴于本研究结果显示的TEP较TAPP对呼吸功能影响小，对拟行腹腔镜腹股沟疝修补术合并心、肺疾病的患者，建议选择TEP，且为更好地保护患者呼吸功能，应尽量缩短CO2气腹时间。