RBRVS和DRGs方法在公立医院绩效管理中的应用研究

(杭州电子科技大学 浙江 杭州 310018)

一、研究背景

工作绩效的考核、评价与管理是企业运营中非常重要的环节，对于公立医院这类非营利机构，同样是明确医院定位和实现医院战略目标的核心方法。2017年7月，国务院办公厅在《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》中提出将政府对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，分岗位、分职级地对不同医务人员实行考核，建立健全绩效考核指标体系。可见，我国在对公立医院的综合改革中十分关注绩效管理体系的改进与完善，而绩效管理工具、方法的选择及其综合运用更成为医疗行业研究的热点。其中以资源为基础的相对价值比率(Resource basedrelative value scale，RBRVS)和疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)作为新的绩效评价工具，为我国公立医院绩效考核和管理的改革提供了方法和思路。

二、RBRVS和DRGs理论概述

(一)RBRVS应用于绩效的研究

以萧庆伦为带头人的哈弗大学团队很早就开始研究基于资源的相对价值比率，在1992年，RBRVS正式用于美国医保支付的医师费用定价体系。其包含的资源成本要素分为三个方面：(1)医生工作量(Physician Work)，指的是工作时间、服务的复杂程度、承担的心理压力等，即所需的技术和强度；(2)开业成本(Practice Expense)，包括直接费用如医疗设备使用、临床服务等，以及间接费用如房租、水电等行政管理费用；(3)职业责任保险(Professional Liability Insurance)，指由可能发生的医疗纠纷或事故所造成的机会成本。根据三个方面的资源成本要素就可以计算出医疗项目的相对价值单位(RVU)。

我国的台湾长庚医院是应用RBRVS较早的医院，在1992年就完成了放射肿瘤、临床病理、核子医学等科室的RBRVS转化，之后呼吸科、麻醉科等科室也进行了转换。大陆的中山大学肿瘤医院在借鉴台湾的成功经验后因地制宜，创建了自己独有的RBRVS体系，对于点数相同的医疗项目，依据其在不同科室中所要具备的不同操作熟练度和具体要求，给予不同的点数价值。该体系的实行使得医院重点学科得到显著发展、人员的成本控制意识普遍增强。另有华西医院、温州医科大学附属第一医院、邵逸夫医院等越来越多的医院开始使用基于RBRVS的绩效考核方法，得到了医务人员和医院管理专家的认可。

(二)DRGs应用于绩效的研究

DRGs最初应用于医疗保险支付，经过不断地完善与发展之后，近年来进一步运用于医院内部质量控制、绩效评价、成本管理等方面。其基本原理是在病人性别、年龄和诊疗手段相同的条件下，同一个主诊断、次要诊断以及并发症的疾病在不同医院中的收费水平应该是一致的。

DRGs在绩效分配方式中可以分为主要的三类指标：(1)能力指标。包括DRGs权重、DRGs数量和CMI，某DRGs权重=该DRG平均成本/本院所有病种平均成本；CMI的本质上由病种的收费水平体现，CMI=某DRG的权重×该服务提供单位的病例数之和/执行DRGs的出院人次总和，CMI值越高，通常说明医院收治病例的技术难度越高；(2)效率指标。指的是时间消耗指数和费用消耗指数，医院用于治疗病患的费用越高或者住院时间越长，则该医院的费用消耗指数和时间消耗指数就会越大；(3)安全指标。如低风险组死亡率，如果属于低风险组的病患出现了死亡，意味着临床过程中很可能存在错误的操作。

北京市是我国最先进行DRGs本土化开发并投入应用的地区，在2009年，北京大学第三医院把DRGs权重工作量和病例组合指数CMI运用到医院的绩效考核体系中，大大提高了CMI在科室绩效分配中的作用。除北京外，云南玉溪市人民医院也尝试将DRGs理论纳入绩效考核体系，建立起包含CMI和总权重值等指标的绩效评价体系。其他地区的医院越来越多地意识到DRGs在医院绩效评价中的意义，但整体上还处于探究摸索的阶段。

三、RBRVS与DRGs比较分析

医院用于绩效管理的工具有多种选择，其中RBRVS和DRGs是近年来被研究和应用的热点。两者基于不同的理论框架，适应不同的应用范围，同时也存在一些共性。RBRVS和DRGs都是医疗保险支付工具，来自于美国，前者主要面向医生，后者面向医院的住院服务。RBRVS根据资源投入的水平，以相对价值为尺度，来计算相应的医师费用。DRGs的主要特点是依据病例的诊断或手术操作，在综合考虑病患的个体特征如年龄、主要病症、并发症等的基础上，把诊疗过程类似、资源消耗相近的病例归到同一组里。RBRVS能体现数量但不能体现质量，DRGs综合考虑疾病严重性和医疗质量但未覆盖全部工作量，因此这两种工具的结合使用能够弥补各自的缺陷，在临床诊断和财务管理领域都可以发挥较好的作用。

四、RBRVS+DRGs模式案例分析

(一)案例医院情况分析

RA医院作为一家三级乙等的县级公立医院，正尝试设计基于RBRVS和DRGs的绩效管理体系。该医院人员总共2552人，开放床位1500张，设有临床专业学科51个，病区44个，为该市160多万人口及周边地区的人群提供医疗卫生服务。

RA医院现使用收支结余法进行绩效考核，即用收入减去支出后的数额乘以计奖系数来计算，这样的方法存在几个弊端：(1)容易诱导科室开单提成，加重患者负担，趋利性明显，不符合医院的公益性；(2)收支结余计奖系数的参数设置较为简单，指标选择不全面，使得医院的战略导向无法体现出来，表现为缺乏战略或者战略难以落实；(3)收支结余法没有考虑医务工作者的技术难度和项目复杂程度，不能充分调动起职工的主动性和积极性，不利于医院的可持续发展。由此，RA医院参考国内外医院成功改革的经验，并结合自身的实际情况，尝试建立基于RBRVS和DRGs的绩效考核和管理模式。

(二)绩效工作量的计算

工作量计量的准确性是影响绩效评价公平性的重要因素，RA医院对临床医生和护理相关的上千个项目逐一进行评价。医师参与的有相应收费代码的医疗项目，直接按照项目所对应的RBRVS分值，对于没有诊疗代码的工作，如病历书写等，以服务量作为评价依据。在服务量之间建立起一定的函数关系，根据国家规定的手术分级标准和医疗项目所需的服务时间、技术难度、劳动强度、风险程度等各类资源要素的综合情况进行内部评估，对医疗项目中医务人员的操作进行赋值。

在评估RVU时遵循的原则有：(1)对于可收费材料和药品不计算点值；(2)偏重鼓励和支持发展的病种，提高相应的点值，而多发、常见的病种相应地降低点值；(3)偏重新项目、急症重症、新技术，给予相应高点数；(4)向设备使用少、技术风险高的医疗项目倾斜，降低资源类、设备类医疗项目的点值。表1中列举了RA医院部分医疗项目的RBRVS点值和收费价格，可以发现如人工气胸术和人工气腹术等较少使用设备的项目、特殊工娱治疗等医院鼓励发展的医疗项目在RBRVS的绩效考核方式中所受激励得到较大的提高，而鼻窦冲洗、脑电图录像监测等设备类医疗项目所得的绩效奖励有所下降。可见，在RBRVS的绩效考核方式下，医师的付出与其获得绩效奖励更为对等与公平，避免了因为医疗项目定价不合理造成的不良影响。

表1 RBRVS医疗项目点值与收费价格举例

RA医院参考DRGs数据计算出CMI值，依据不同专业医疗项目的危重程度和技术难度，对各专业的出院人次以及手术例数赋予相应点值。

表2 出院人次、手术例数点值举例

从表2可以看到，不同科室诊疗组之间，肿瘤外科、神经内科等科室的项目点值相较于其他科室要高，说明其收治的病例总体技术难度高于其他科室诊疗组，诊疗组医师之间的技术水平存在差距。

(三)关键业绩指标体系的建立

RA医院在RBRVS和DRGs的绩效考核模式基础上引入KPI指标体系，分别从临床医师、护理团队、医技科室、职能管理四个角度进行考核，每个角度都将财务维度、患者维度、内部流程维度、学习与成长维度作为一级指标方向。在查阅大量文献资料后初步筛选出各维度的指标，后采用专家咨询的方法确定具体指标，其中临床医师考核设有21个三级指标，护理团队考核设17个三级考核指标，医技科室设16个三级考核指标。

参与座谈的专家包括从事医院管理研究的卫生行政部门专家、高等院校教授、医院院长等，采用发放问卷进行现场打分的形式，问卷全部收回。根据专家对各指标重要程度的打分，结合层次分析法，计算确定各指标的权重，并在修订年度考核方案时及时进行调整。

(四)绩效奖金的分类分配

由于临床医师、护理团队、医技科室、职能管理的不同岗位有各自不同的职责，在医院整体运营中发挥的作用、产生的贡献存在客观差异，因此要根据这些不同岗位的绩效考核体系，综合考虑其职业成长周期、医院的薪酬现状等，合理安排不同岗位的分配权重。在RBRVS+DRGs方法下各类别人员的绩效管理量化方式如下：

(1)临床医师：临床医师绩效奖金=Σ工作量点值×点单价×KPI考核百分比。临床医师的工作量=医疗项目点值+出院人次点值/手术例数点值。其中以出院人次来计量内科医生的工作量，依据DRGs评价系统中的CMI值等综合因素衡量出院人次的具体点值；手术例数用以评价外科医生的工作量，通过HIS系统将各科室的手术项目轨迹列册，由专家组织依据不同外科手术的难度分级、风险系数确定手术例数具体点值。

表3 心胸外科临床医师工作量点值计算示例

由以上表3举例，2017年某月，RA医院心胸外科某病区临床医师组的医师总项目执行点数为3934.21+1624.21=5558.42。另由测算得知其工作量点数的点单价为9.3401，KPI综合考评百分比为95%，则心胸外科某病区临床医师组的绩效奖金=∑工作量点数×点单价×KPI考核%=(3934.21+1624.21)×9.3401×95%=49320.39元，因此该科室某月的临床医师总绩效奖金额为49320.39元。

(2)护理团队：护理团队绩效奖金=(项目点值+出院人次点值)×点单价×KPI考核百分比。护理团队以往的工作绩效是与医生捆绑在一起计算的，导致无法准确计量护理团队人员的真实工作量，打击了护理人员的工作积极性和主动性，不利于医院的长期发展。RA医院护理绩效的分配方案类似于临床医师，是以护理工作量为主要依据，但其点单价的测算方式与临床医师的点单价不同，是与护理分级直接关联的，绩效点值的高低与护理单元的级别高低成正比。

(3)医技科室：医技科室绩效奖金=(50%工作量绩效+50%运营绩效)×KPI考核百分比

利用HIS系统归集RA医院现有的医技诊疗项目，进行整理、筛选，由各科室医技人员审核并进行补充或删除，专家根据RBRVS方法对医技诊疗项目进行统计、测算，实现内部定价，得出工作量绩效。另一部分的运营绩效指的是科室去除成本后的结余与费率的乘积，其中成本包含固定资产折旧、卫生材料、低值易耗品、水电费等。

(4)职能管理

职能部门、管理部门等都是维持医院正常运转的后台部门，由于无法简单地用量化指标来评价其绩效，因此按照职能部门和具体岗位的职责要求，运用KPI核定并计算各部门分值。

五、研究结论

运用基于RBRVS和DRGs方法的绩效评价管理体系，能够在准确为医务人员劳务价值定价的同时兼顾疾病的复杂性和严重性，考虑到医疗服务所花费的资源和成本，结合关键业绩指标KPI体系，综合评价医院工作人员的绩效，充分满足多劳多得、优绩优酬的公平性。在案例医院的实践中，RBRVS同DRGs方法结合的模式全面提升了医院的绩效管理水平，效果明显，这也为广大公立医院建立合理的医护人员绩效考核和薪酬分配方案提供了重要的参考依据，有助于我国公立医院从粗放型管理模式向精细化的管理模式转变。