胫腓骨远端关节外骨折钢板固定与髓内钉固定的疗效比较

赵永胜 赵辉 李发东 孟刚 郭鑫 杨新成 潘有龙 王晓乐

（新疆昌吉州中医医院脊柱关节科 昌吉831100）

胫腓骨远端关节外骨折是下肢常见的骨折类型，因该损伤多是高能量冲击所致，加上胫腓骨下端软组织覆盖较少，老年患者的皮下组织更是薄弱，血运较差，损伤后还会出现大量张力性水疱，而且该类骨折很少有原位骨折，骨折后愈合难度大，通常需行外科手术治疗。现将我院收治的40例胫腓骨远端关节外骨折患者进行分组治疗，以比较钢板固定与髓内钉固定在胫腓骨远端关节外骨折治疗中的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2017年3月我院骨科收治的40例胫腓骨远端关节外骨折患者作为研究对象，随机分为治疗组与对照组，每组20例。治疗组中男13例，女7例；年龄18～72岁，平均年龄（42.15±8.87）岁；按 AO 分型：A1型 5例，A2型8例，A3型7例。对照组中男15例，女5例；年龄20～73岁，平均年龄（44.51±7.68）岁；按 AO 分型：A1型7例，A2型7例，A3型6例。两组患者的性别、年龄和骨折类型等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准 有明确外伤史的患者；X线片及CT均显示为胫腓骨远端关节外骨折，且胫骨骨折线距关节面的距离大于3 cm，腓骨骨折线在腓骨远端8 cm以内，需手术固定者。

1.3 排除标准 有明确手禁忌证者；伴有严重心、肝、肺等器官疾病不能耐受手术的患者；原位骨折者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组（髓内钉组） 腰硬联合麻醉起效后，患者取仰卧位，患肢下方垫高30～40 cm，保持屈髋屈膝位，常规碘伏消毒术区皮肤，铺无菌单，止血带加压至300 mm Hg，透视下牵引复位胫骨满意后，以点式复位经皮固定，取膝髌腱外侧切口，依次切开皮肤、皮下组织和关节囊，将髌骨推向内侧，显露胫骨结节上方，透视下定位进针点，进针位置满意后打入克氏针，沿克氏针用开口器开口，更换长导针，在透视下将导针通过骨折线，调整导针方向直至导针远端在关节远端正侧位中心位置（有必要时植入阻挡钉），延导针扩髓，延导针插入适合术前测量的髓腔直径的内髓钉，拔出导针，C臂机下确定髓内端在骨下端髓腔中位置良好后，并锁定远端3枚锁钉，然后安装导向器，锁定近端2枚锁钉，拧紧近端主钉螺帽，冲洗关节腔后逐层缝合切口；腓骨远端有限切开复位钢板固定。见图1。

图1 治疗组（胫腓骨远端骨折髓内钉固定组）术前和术后X线片

1.4.2 对照组（钢板组） 腰硬联合麻醉起效后，患者取仰卧位，患肢下方略垫高10～20 cm，保持屈髋屈膝位，常规碘伏消毒术区皮肤，铺无菌单，止血带加压至300 mm Hg，取胫骨前外侧入路，作一长约15 cm左右的弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，保护胫前肌鞘膜，将胫前肌、长深肌、胫前静脉和腓深神经拉开，适当剥离外侧骨膜，尽量保护内侧骨膜，暴露骨折端，清理断端瘀血及软组织，整复骨折，复位满意后用克氏针临时固定，根据骨折线长度选择长度适宜的胫骨远端锁定钢板，透视下显示钢板位置良好后，依次植入锁定钉，冲洗切口，放置引流，逐层缝合切口，然后行腓骨远端切开复位内固定（张力高时切口行二期植皮）。见图2。

图2 对照组（胫腓骨远端骨折钢板固定组）术前和术后X线片

1.4.3 术后处理与功能锻炼 术后患肢抬高，局部冷敷，根据抽血复查情况和切口换药情况使用抗生素2～5 d，第2天开始指导患者卧床行抬腿和膝踝关节屈伸练习，口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素钠以预防血栓，切口愈合后，开始下床进行不负重踝关节功能锻炼，术后6、12、24和48周门诊拍片复查。

1.5 观察指标 观察比较两组的平均手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间和术后1年踝关节功能评分。踝关节功能评分采用美国足踝矫形外科协会制定的踝部损伤量表（AOFAS）进行评定[1]。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS18.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间和术后1年踝关节功能评分比较 治疗组与对照组的平均手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间和术后1年踝关节功能评分相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组手术指标和术后1年踝关节功能评分比较（±s）

表1 两组手术指标和术后1年踝关节功能评分比较（±s）

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2.2 两组术后并发症发生率比较 治疗组出现膝关节痛2例，踝关节痛1例；对照组出现深层感染2例，浅表感染2例，切口延迟愈合3例，踝关节疼痛1例。治疗组的并发症发生率为15.0%，低于对照组的40.0%，差异有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

在骨科临床中，胫骨远端关节外骨折的发生率较高，约为全身骨折的1/3，由于该损伤多由高能量撞击所致，容易损伤局部软组织，因而易引发术后感染和局部皮肤坏死等并发症[2]。而在发生胫骨骨折的同时常伴有腓骨骨折，软组织损伤情况更为严重，胫腓骨远端皮肤软组织薄弱，多数患者在骨折后1～3 d会出现踝部张力性水疱，经过骨牵引消肿和处理水疱后，手术时机一般在骨折后7～12 d左右，而胫腓骨同时手术的术后感染风险增高。

目前，锁定加压钢板固定与交锁髓内钉固定都是治疗胫骨远端关节外骨折的主要方法[3]，钢板固定更为常用，根据骨折类型切开或采用MIPPO技术微创植入钢板，同时还需行腓骨切开固定，缝合时皮肤张力明显增高，有时腓侧切口不能一期缝合，增加了感染的风险。当然，在临床上对腓骨是否需要固定也有争议，Attal等[4]认为腓骨切开复位内固定会减少胫骨骨折端的压力，增加骨折不愈合和软组织感染的风险，不主张固定；但赵鹏等[5]则认为胫骨远端骨折合并同水平的腓骨下段骨折，单行胫骨闭合复位髓内钉固定术中固定远端锁定时，由于骨折端外侧缺乏腓骨的有效支撑，胫腓骨很容易出现外翻畸形，需要固定，于是同意固定腓骨的观点。髓内钉通常被认为是治疗胫骨中段骨折的最佳选择，然而在胫骨远端骨折中的使用则存在争议[6～8]，因胫骨远端髓腔扩大，骨矿含量降低，使用髓内钉时，远端不能与骨皮质有效接触，降低了固定强度，被认为固定不可靠，但Meta髓内钉近年来应用于临床，其具有超远端和多方向固定功能，远端三枚锁孔中心距髓内钉末端分别为5 mm、15 mm和25 mm，螺钉方向相互垂直，远端骨折线距关节面＞3 cm便能完成至少2枚交叉螺钉的固定，而传统的髓内钉则需要＞5 cm的距离才能完成至少2枚螺钉的固定，且国产Meta髓内钉近年来也已开始大量应用于临床，价格便宜。同时，在术中使用阻挡钉技术，一方面可以辅助术中复位；另一方面可以起到稳定主钉的作用，超远端锁定的髓内钉进一步扩大了髓内钉在胫骨远端骨折中的应用。在软组织损伤重同时需要固定腓骨时，应用髓内钉固定可明显减轻对软组织的进一步损伤，减少感染，但髓内钉固定时术中需连续透视，而钢板固定时透视次数相对较少。

本研究临床随访结果显示，治疗组与对照组的平均手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间和术后1年踝关节功能评分相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05；但治疗组的术后并发症发生率为15.0%，低于对照组的40.0%，差异有统计学意义，P＜0.05。李建刚等[9～10]的研究均认为髓内钉在治疗胫骨远端关节外骨折中优势明显，治疗的最终方案取决于局部软组织的条件、骨的质量和骨折类型，而胫腓骨同时骨折通常软组织损伤重，髓内钉固定无疑是首选的手术固定方式。