多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药率演变及临床特征

陈浩浩　蔡晓锐　汤丹灵

[摘要] 目的 分析汕頭大学医学院第一附属医院（以下简称“我院”）住院患者多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药率演变情况，为其预防和治疗提供参考。 方法 采用回顾性调查分析方法，收集我院2013～2016年多重耐药鲍曼不动杆菌感染住院患者902例的临床资料，包括性别、年龄、科室、临床诊断和药敏检测结果等，采用χ2检验和Pearson统计方法对结果进行分析。 结果 患者男女比例约7∶3，年龄以中老年患者为主，其中>65岁占40%以上，18～65岁占50%左右；送检标本以痰为主，占80%以上，其次是血液、尿液和分泌物，这3类合计占10%左右；科室分布以ICU、神经外科、神经内科为主，其中ICU和神经外科的构成比呈下降趋势，从2013～2016年的构成比分别从43.61%和36.84%下降为23.05%和25.15%，神经内科、呼吸内科和新生儿科的构成比有所上升，分别从2013年的6.77%、4.51%和0.75%到2016年升高至10.48%、7.49%和5.69%；分离得到的多重耐药鲍曼不动杆菌对替加环素、多黏菌素B的4年平均耐药率在10%以下，对左旋氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦耐药率接近50%，对被分析的其他抗菌药物的耐药率均超过50%，有共10个药物超过80%；多重耐药鲍曼不动杆菌占比逐年上升，变化趋势明显（P < 0.05）。Pearson相关分析结果显示，头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星等药物耐药率与亚胺培南的耐药率变化趋势呈高度正相关（P < 0.05）。 结论 多重耐药鲍曼不动杆菌主要集中在ICU、神经外科、神经内科，且对常用抗菌药物的耐药率高，应加强抗菌药物的合理应用和多重耐药菌的管理。

[关键词] 鲍曼不动杆菌；多重耐药；药物敏感性；合理用药

[中图分类号] R378 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0163-05

Resistance variation trend and clinical character of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii

CHEN Haohao1 CAI Xiaorui2 TANG Danling1 CAI De1 WEI Duncan1 LIN Yun3

1.Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Guangdong Province， Shantou 515041， China； 2.Department of Pharmacy， Cancer Hospital of Shantou University Medical College， Guangdong Province， Shantou 515041， China； 3.Department of Pharmacy， Shantou Central Hospital， Guangdong Province， Shantou 515041， China

[Abstract] Objective To analyze the resistance trend of multi-drug resistant Acinetobacter baumanii （MDR-AB） of the inpatients in the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College （“our hospital” for short）， in order to provide reference for clinical treatment. Methods Retrospective analysis was used for this study. The clinical data of 902 inpatients with MDR-AB infection from 2013 to 2016 in our hospital were collected. The clinical data such as sex， age， department， clinical diagnosis and drug sensitivity test results were collected. Chi-square test and Pearson were used for statistical analysis. Results The proportion of male to female was about 7 to 3. Majority of the cases were middle-aged and aged， of which over 40% were >65 years old， and about 50% were 18-65 years old. Sputum specimen was mainly， which accounted for over 80%. About 10% of the total specimen were blood， urine and secretions. The cases mainly distributed in Department of ICU， Neurosurgery and Neurology. The proportion of Department of ICU and Neurosurgery showed a decreasing trend， during the period from 2013 to 2016， whose proportion were reduced from 43.61% and 36.84% to 23.05% and 25.15% respectively. On the contrary， the proportion of Department of Neurology， Respiratory Medicine and Neonates showed increasingly， whose proportion were increased from 6.77%， 4.51% and 0.75% to 10.48%， 7.49% and 5.69% from 2013 to 2016. The average resistance rate of MDR-AB to Tigecycline and Polymyxin B were below 10%， to Levofloxacin and Cefoperazone/Sulbactan were close to 50%， to the other antibacterials which were analyzed in this study were above 50%， more seriously， ten of these drugs whose resistance were over 80%. In addition， the proportion of MDR-AB increased significantly （P < 0.05）. The results of Pearson correlation analysis showed that resistance rates of Ceftriaxone， Cefepime， Gentamycin， Tobramycin and Ciprofloxacin were highly positive correlated with the trend of Imipenem resistance （P < 0.05）. Conclusion The isolated MDR-AB are mainly located in Department of ICU， Neurosurgery and Neurology. The resistance rate of commonly used antibiotics to MDR-AB are severe. Rational application of antibacterial drugs and strengthening management of multiple-drug resistant bacteria should be implemented.

[Key words] Acinetobacter baumannii； Multi-drug resistant； Drug sensitivity； Rational use

鲍曼不动杆菌（AB）是非发酵、革兰阴性杆菌，作为一个条件致病菌，能够引起呼吸道感染、泌尿生殖道感染和败血症等，已成为常见的院内感染细菌[1-4]。AB对大部分抗菌药物的耐药性上升趋势明显，多重耐药菌检出率不断增加，而且不同医院的细菌耐药情况不一样[5-9]。关于AB的药物敏感性分析以总的鲍曼不动杆菌为主，较少针对其多重耐药菌部分进行药物敏感性分析[10-11]。本文采用回顾性调查方法，收集2013～2016年汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“我院”）多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）的临床病例，分析其耐药率的演变情况和临床特征，为MDR-AB的临床治疗和预防提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2016年12月我院住院科室上报至医院感染管理系统的检出MDR-AB病例，共902例，收集病例信息包括性别、年龄、住院科室、送检标本类型、菌株检出时间、药物敏感率结果等，剔除同一患者重复检出菌株。

1.2 方法

菌株的分离培养和鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行，采用VITEK-60全自动细菌分析系统及配套试剂（法国梅里埃公司）对阳性标本进行细菌鉴定和药敏试验，药敏试验结果按照临床实验室标准化协会（CLSI）标准判定[12]。

1.3 质控菌株

质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27852、大肠埃希菌ATCC25922，来源于卫生计生委临床试验中心。

1.4 多重耐药菌定义

对抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青酶烯类抗生素、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗生素5类抗菌药物中3种以上（含3种）耐药。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关分析采用Pearson分析，以r > 0表示正相关，r < 0表示负相关；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别和年龄的分布情况

收集的病例资料男女构成比例维持在7∶3左右，不同年份性别构成比差异无统计学意义（P > 0.05）。年龄构成以18～65岁为主，其次是>65岁的老年患者，2016年<18岁及18～65岁年龄组的构成比分别高于2014年和2015年，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 标本的分布情况

检测细菌与药敏的生物标本以痰为主，占82.93%～90.23%，其余的标本主要为血液、尿液和分泌物等，占6.77%～14.97%。2016年，随着血液、尿液等标本数的上升，痰液的构成比有所下降明显，血液与尿液标本占比有所上升。见表2。

2.3 MDR-AB的科室分布

MDR-AB主要集中在重症医学科、神经外科和神经内科，与2013年相比，各科室的耐药菌病例数均有所上升，但是构成比重症医学科和神经外科占比分别由43.61%和36.84%下降为23.05%和25.15%，下降明显；神经内科、呼吸内科和新生儿科均有所上升。见表3。

2.4 不同年份多重耐药菌构成比的变化情况

多重耐药菌的构成比由2013年的35.37%上升至2016年的74.39%，与2013年比较，2014、2015年和2016年的MDR-AB占比均显著增高（P < 0.05）。见表4。

2.5 细菌耐药率的变化趋势

采用χ2检验分析不同年份MDR-AB对常见抗菌药物敏感率的差异变化，结果显示其对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星和复方新诺明的耐药率呈下降趋势（P < 0.05），氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素的耐药率呈上升趋势（P < 0.05），其余抗菌药物的耐药率的变化不显著。见表5。

2.6 MDR-AB对不同抗菌药物耐药率的相关性分析

通过耐药率结果可见，亚胺培南、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星等几个药物的耐药率变化趋势接近，都是2013～2015年耐药率上升，到2016年耐药率出现回落。采用Pearson相关分析法进一步分析这些抗菌药物的耐药率变化趋势相关性，结果发现，头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星的耐药率与亚胺培南的耐药率变化趋势呈高度正相关（r值和P值分别为：0.970，0.030；0.991，0.009； 0.984，0.016；0.968，0.032；0.975，0.025）。见图1。

3 讨论

从科室的分布来看，MDR-AB主要集中在ICU、神经外科和神經内科，这可能与这些科室的患者病重、住院时间长、执行大手术多、使用辅助呼吸机和创伤性的操作、使用多种抗菌药物有关，其相关程度有待进一步研究。另外，心脏重症监护室、呼吸内科和新生儿的占比明显增多，新生儿科的升高趋势尤为明显，从几乎没有上报到2016年收集了19例，约占5.69%。新生儿抵抗力低，当发生院内MDR-AB感染，治疗可选择的药物比成人少，难度大，应引起高度重视。有研究报道，体重、肺通气时间长、受隔离时间长等是引起MDR-AB感染的高危因素，可以通过对有高危因素的患儿开展目标性监测，以降低感染的发生[13-16]。

2013～2016年MDR-AB的耐药趋势显示，抗菌药物耐药率的演变主要呈现三种情况：①近几年耐药率没有显著变化，主要是氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、氨曲南等一些常用的药物，其共同点是呈高耐药率，耐药率均在80%以上，甚至接近100%。另外，替加环素和多黏菌素B的耐药率没有显著性变化，且耐药率在10%以下，这可能与这两个药物临床使用量少有一定的关系。②近几年耐药率显著升高，主要有头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。头孢哌酮/舒巴坦是“中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识”的推荐药物，该药的耐药率上升趋势明显可能与其大量使用有关[17-19]。③2013～2015年耐药率升高或者维持，2016年耐药率显著降低，主要有亚胺培南、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星和复方新诺明等药物，这可能与我院2015年5月启用新的医院感染监测系统，并且加强了院感病例及多重耐药菌的管理，开展相关培训，加强抗菌药物专项整治等措施，促使临床在多重耐药菌院内感染的诊治更加规范，病例上报和细菌耐药率检测等各方面的工作更加完善有关。

本研究抗菌药物耐药率近4年变化趋势的相关性分析发现，头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素和环丙沙星与亚胺培南呈显著正相关，其他药物相关性不显著，这可能与AB对这些药物的耐药机制，如起作用相关的酶、外排泵蛋白的表达、膜孔蛋白的缺失等有关[20]，其确切关系有待进一步研究。

尽管在院内感染和多重耐药菌的管理方面我院开展了相关的工作，也在对耐药率的控制方面初见成效，但是近几年MDR-AB的病例逐年上升，形式严峻，应该从宣传、培训、技术、用药、管理等多方面同时着手，共同改善细菌耐药局势。

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（收稿日期：2018-01-12 本文编辑：程 铭）