改良股骨近端外侧入路治疗不稳定股骨转子间骨折的疗效

张云

摘要 目的：探讨改良股骨近端外侧入路治疗不稳定股骨转子间骨折的疗效。方法：收治不稳定股骨转子间骨折患者120例，随机分为改良入路组和经皮入路组。改良入路组采用改良股骨近端外侧入路结合股骨近端锁定钢板治疗，经皮入路组采用经皮入路结合股骨近端锁定钢板治疗，比较两组治疗效果。结果：两组手术时间、术中出血量、术后负重时间、骨折愈合时间、髋关节功能Harris评分差异无统计学意义（P>0.05）；术中C臂透视次数比较，差异有统计学意义（P<0 05）；改良入路组骨折复位达标率高于经皮入路组。结论：改良入路具有创伤小、手术时间短、出血少、骨折愈合率高和髋关节功能恢复良好的优点，其可提高骨折复位质量、减少C臂透视次数，是临床中一种实用的微创方法。

关键词 转子间骨折；手术；入路

随着社会发展，中老年人股骨转子间骨折患者逐渐增多。目前临床上将手术内固定治疗股骨转子间骨折作为首选方法[1]。我们采用改良入路结合股骨近端锁定钢板内固定手术治疗不稳定股骨转子间骨折，并与经皮入路结合股骨近端锁定钢板内固定手术比较，均有满意疗效，现报告如下。

资料与方法

2012年1月-2016年6月收治不稳定转子间骨折患者共120例，根据手术入路将患者随机分成两组。改良入路组60例，男28例，女32例；年龄60～82岁，平均72.5岁；致伤原因为摔伤32例，高处坠落伤20例，交通伤8例；合并内科疾病为原发性高血压14例，糖尿11例，慢性支气管炎并肺气肿5例，冠心病4例，肺心病2例，贫血和低蛋白血症4例；按AO分型，31-A2.2型13例，31-A2.3型13例，31-A3.1型14例，31-A3.2型15例，31-A3.3型5例。经皮入路组60例，男30例，女30例；年龄61～83岁，平均72.8岁；致伤原因为摔伤30例，高处坠落伤21，交通伤9例；合并内科疾病为原发性高血压15例，糖尿病10例，慢性支气管炎并肺气肿6例，冠心病5例，肺心病2例，贫血和低蛋白血症3例；按AO分型，31- A2.2型14例，31-A2.3型15例，31-A3.1型12例，31-A3.2型14例，31-A3.3型5例；受伤至手术时间3～10 d，平均5.2 d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者入院后完成相关检查，请内科协助治疗相关内科疾病后，进行术前评估，确认能够耐受手术，无手术禁忌证后手术。

手术方法：①改良入路组：患者仰卧于手术床上，患髋垫高约15。，腰麻或全身麻醉下手术，大转子下外侧做8—12 cm的切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，向前内侧牵开上述3层组织，经股外侧肌近端与股直肌近端间隙进入显露转子间骨折断端，若有碎块，应保留骨块附着的软组织，直视下复位骨折断端，重建股骨距，经大转子上部向股骨距钻入2根克氏针临时固定骨折，纵行剖开股外侧肌近端经约4 cm至骨膜，经股外侧肌与骨膜间向股骨远端潜行剥离，插入股骨近端锁定钢板，紧贴转子下股骨外侧，经近端锁定孔安置配套导筒向股骨头颈方向钻入3根克氏针作导针。C臂透视确认导引针位于头颈内，前倾角良好，依次拆除临时固定克氏针和导引针，钻孔，拧入近端3枚长度合适锁钉，经皮钢板远端钻孔拧入3～4枚锁钉。再次透视检查骨折复位情况和内固定位置能够达到要求后，冲洗切口，逐层缝合。②经皮入路组：患者仰卧于手术床上，患髋垫高约15。，腰麻或全身麻醉下手术，反复C臂透视确认闭合牵引骨折结合手法复位获得成功，并维持骨折位置，持续牵引，经大转子上部向股骨距钻入2根克氏针临时固定骨折，大转子下股外侧做6～8 cm切口，显露股骨转子部，纵行剖开股外侧肌约4 cm至骨膜。以下操作同改良入路组。

术后处理及评价方法：术后常规应用抗生素治3d，进行预防下肢静脉血栓、抗骨质疏松治疗。指导患者进行早期非负重患肢康复训练。根据骨折愈合情况，决定患者下地、部分负重和完全负重时间。①术后判断骨折复位标准：根据X线显示股骨内侧皮质基本解剖复位，颈干角及前倾角基本恢复至对侧大小，大转子顶点位于股骨头中心水平[2]。记录术中C臂透视次数、手术时间、术中出血量、术后负重时间和骨折愈合时间。随访采用髋关节功能Hams评分标准[3]（包括疼痛、功能、畸形、运动范围等4个方面，满分100分，优90～100分，良80～90分，可70～79分，差<70分）进行评价。②观察术后并发症：内固定松动、断裂、切割、骨折不愈合及延迟愈合、髋内翻等。术后1、3、6、9、12、15个月分别进行随访，每次随访摄X线片。

统计学方法：采用SPSS 12.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检驗；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

至2017年6月，两组患者中改良入路组死亡2例，经皮入路组死亡3例，其余均获得随访，平均13.5个月（12～15个月）。术后第2天复查X线判定是否达到骨折复位标准，改良入路组达标93.3%（56/60），经皮入路组83.3%（50/60）。术后1个月发现改良入路组1例和经皮入路组2例螺钉切割股骨头，予延迟负重时间至骨愈合，两组除死亡患者外，无内固定松动、断裂，无骨折不愈合，均获得骨愈合。改良入路组髋内翻3.4%（2/58），经皮入路组10.5% （6/57）。两组手术时间、术中出血量、术后负重时间、骨折愈合时间、末次随访髋关节功能Harris评分差异无统计学意义（P>0.05）；在术中C臂透视次数改良入路明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

讨论

股骨转子间不稳定骨折，无论采用何种内固定方式，都强调手术微创，操作过程中创伤小、手术时间短、失血量少、减少对患者生理内环境干扰、降低手术风险性，同时不应过多剥离骨折块附着的软组织、干扰骨的血循环，有利于保护骨折愈合的生物环境。股骨近端锁定钢板作为一种常用的治疗股骨转子间骨折髓外内固定器材，对老年患者优势明显，可重建股骨转子部外侧壁的完整性，3枚拧入股骨颈的螺钉，由于应力分散，有抗切割和抗旋转作用。股骨近端锁定钢板不能对骨折进行加压作用，要求在钢板固定前，力争骨折复位满意，骨折断端间不能有分离。现多主张采用经皮微创方法安置钢板固定骨折，主要通过手法复位和闭合牵引，利用软组织张力使骨折碎块复位，其具有创伤小、手术时间短、出血少、骨折愈合率高和髋关节功能恢复良好等优点，该方法被骨科医师普遍认可。但经皮入路手术过程中骨折的复位情况主要依靠C臂透视，因受患者体位、C臂放置角度和操技术等限制，其二维透视图像结果与骨折具体复位情况存在偏差，不能真实反映出骨折复位质量，这是经皮入路的不足。特别骨折块间有软组织嵌入的粉碎性和难复性转子间骨折，采用经皮入路方法股骨距处骨折复位不满意，不能重建内侧支撑，骨折复位质量不满意是导致国人股骨转子间骨折内固定失败和髋内翻的危险因素之一[4]，可增加术后并发症，影响髋关节功能恢复。改良入路是股骨近端外侧入路与髋关节前外侧入路下段的结合，有如下的解剖特点：①该切口不破坏周围肌肉的完整性。②经股直肌和股中间肌近端间隙游离显露，无神经和血管界面，术中无大的出血风险，术后无肌肉失神经功能。③将股外侧肌和股直肌分别向内外侧牵开，直接到达股骨颈基底部与转子间线前方区域，此为转子间骨折常发生部位。改良入路是介于有限切开复位和闭合复位之间的一种方法，与经皮入路相比，操作过程不会延长手术时间和增加出血量、加重对患者的创伤和生理内环境的干扰、增加手术风险性，仅皮肤切口（8～12 cm）较经皮入路（6～8 cm）延长，切开皮肤、皮下组织和筋膜后，从股外侧肌和股直肌间隙进入显露骨折处，同样具有经皮入路不剥离骨膜、不增加医源性损伤骨块愈合的内环境的优点，并且可直视下复位骨折，特别是股骨距的复位，更好重建内侧支撑，提高骨折复位质量，有利于降低术后内固定失效和髋内翻等并发症发生。本研究发现术后X线显示骨折复位标准的达标率：改良入路骨折复位达标率（93.3%）高于经皮入路骨折复位达标率（83.3%）；随访中并发髋内翻，改良入路组髋内翻3.4%低于经皮入路组10.5%，是其优点的体现。故采用改良入路可提高骨折复位质量，降低髋内翻发生率，减少股骨转子间骨折内固定失败的危险因素。从表1中分析发现，改良入路除具有经皮入路的优点外，还可减少术中透视次数，降低放射线对医护人员的伤害。故改良入路结合股骨近端锁定钢板内固定手术治疗股骨转子间骨折也是临床中一种实用的微创方法，值得推广。

改良入路术中应注意：①肥胖、股部肌肉肥厚患者需适当延长手术切口。②经股外侧肌近端与股直肌间隙进行显露时，间隙不要分离太长，以免损伤肌肉间穿支血管神经。③直视下显露股骨内侧皮质，股骨距应基本解剖复位，重建内侧支撑很重要，有利于骨折复位固定后稳定。

参考文献

[1]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M].北京：人民出版社，2012.

[2]熊蠡茗，胡益强，邵增务，等.股骨近端锁定钢板固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J].中华骨科杂志，2017，19（2）：115 -120.

[3] Hams WH. Traumatic arthritis of the hipafter dislocation and acetabular fracturestreatment by mold arthroplasty.An endre-sults study using a new method of resultevaluation[J].J Bone Joint surg Am，1969，54（4）：737-755.

[4]王小健，苏云星，宋洁富，等.国人股骨转子

间骨折术后内固定失败因素的Meta分析[J].中华刨伤骨科杂志，2017，19（5）：377-384.