胫骨中下段骨折合并后踝骨折采用交锁髓内钉内固定术的疗效探析

杜伟

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.13

摘要 目的：探讨交锁髓内钉内固定术治疗胫骨中下段骨折合并后踝骨折的疗效。方法：收治胫骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例，分为对照组和研究组。研究组采用交锁髓内钉内固定治疗，对照组采用传统钢板内固定治疗，比较两组治疗效果。结果：两组疗效优良率及骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），研究组术后康复训练时间显著晚于对照组（P<0.05），研究组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论：胫骨中下段骨折合并后踝骨折采用交锁髓内钉内固定术与传统钢板内固定术相比术式相当，但是后者更能促进患者早期康复锻炼，前者可有效减少术后并发症，需结合临床整体权衡。

关键词 胫骨中下段骨折；后踝骨折；交锁髓内钉；锁定钢板；内固定

临床上胫骨中下段骨折合并后踝骨折的病例数量相对偏少，但是，此类患者致伤特征较为独特，很容易发生漏诊。一旦将后踝骨折遗漏，很有可能诱发踝关节创伤性关节炎[1]，对患者今后的健康和生活产生严重的影响，也容易导致医疗纠纷的发生。为了提高胫骨中下段骨折合并后踝骨折患者的临床诊断率和治疗效果，本研究收治胫骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例进行研究，现报告如下。

资料与方法

2013年8月-2017年2月收治胫骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例，均经由X线检查确诊。其中男67例，女23例；年龄20～ 52岁，平均（41.7±5.9）岁；就诊时间1～6 h，平均（3.5±1.6）h。按照骨折形态划分[2]，74例螺旋形骨折，16例斜形骨折。按照致伤因素划分，交通事故伤66例，摔跌伤24例。本研究中需排除合并严重躯体疾病、可能对研究结果产生影响的患者，如有严重肝肾和心脏疾病，以及患有精神疾病和不能很好配合治疗的患者。将90例患者分为研究组和对照组，各45例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

研究方法：①研究组实施交锁髓内钉内固定治疗：患者实施连续硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿中上段充分驱血处理后上止血带。而后将其摆置于屈膝>90。，在其膝前正中处纵向切开，进而切开髌韧带，在胫骨平台下方0.5～1.0 cm处做小切口，与胫骨轴线前倾呈10。的进针方向插入导针，实施轴向牵引，同时在C臂监视下闭合复位。确认对位良好后，自8 mm开始逐层扩髓，直至髓孔直径大于髓内钉直径1 mm，即可插入主钉，再于远近端分别安装瞄准器2枚锁定髓内钉。②对照组采用传统钢板内固定治疗：自骨折断端处实施小切口有限切开，在C臂监视下进行闭合复位，复位完好后在近端或远端实施3 cm切口，自深筋膜下充分分离软组织，构建软组织隧道，而后将锁定板自骨表面置入隧道内。纵向切开胫骨后外侧，向内侧将足拇长屈肌肌腹充分牵开，这样即可暴露胫骨远端内外侧，而后可直视下复位后踝骨折，最后以T型钢板自后而前对复位骨折灶进行固定。

观察指标：①整体疗效：以Olerud-Molander踝关节骨折评分系统评估[3]。满分100分，分数与疗效呈正相关。其中优91～ 100分，良61～90分，中31～ 60分，差<31分。比较两组疗效优良率、骨折愈合时间及术后康复锻炼开始时间。②并发症：比较两组并发症发生率。

统计学方法：采用SPSS 20.0分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用率（%）表示，行X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组整体疗效对比：两组疗效优良率及骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），研究组术后康复训练时间显著晚于对照组（P<0.05），见表1。

两组并发症对比：研究组钉孔感染1例，内固定松动1例，并发症发生率4.44%；对照组切口感染6例，锤状趾畸形4例，延迟愈合1例，并发症发生率24.44%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论

胫骨中下段骨折的发生机制较为特殊，伤者在运动中足部首先着地，之后躯体受惯性作用向前外侧旋转，侧旋应力传递到胫骨干，使胫骨中下段薄弱处骨折。同时，如果身体惯性向前应力与距骨发生剪切，还可使下胫腓后韧带遭受极强内旋力牵拉，踝关节遭受的扭转与垂直应力可导致其骨折[4]。近年来.我国机动车保有量不断增长，因而造成此类骨折病例的概率也随之增加。

临床研究指出，后踝能够显著地发挥保持踝关节稳定性的重要作用[5、6]，此类患者若是发生漏诊或单纯给予保守治疗，其诱发骨折移位或距骨向后脱位等风险的概率非常大，最后必然造成创伤性关节炎，极大地影响骨折愈合。交锁髓内钉内固定术与钢板内固定治疗胫骨中下段骨折合并后踝骨折均有较好的效果，本次研究中两组疗效优良率及骨折愈合时间差异无统计学意义即证实了这一点。综合来说，交锁髓内钉内固定术的微创效果更明显，且其内固定效果更完善；而站在生物力学角度来看，钢板固定的优势更为明显[7]。

本次研究中，对照组应用钢板内固定能够更早进入康复训练状态，而髓内钉内固定由于还需辅以石膏外固定，故不得不延后康复训练时间。但综合来看，交锁髓内钉微创优势仍然更为明显，这直接使得其术后并发症显著少于钢板内固定，故交锁髓内钉内固定术被优先用于此类患者的手术治疗。

就笔者经验而言，若是患者后踝骨折稳定性尚佳，应优先实施交锁髓内钉内固定，减轻对正常组织的不必要创伤。但若后踝骨折面积>关节面总面积的33%，或是闭合复位难度大、后踝骨折线长，或是诱发粉碎性骨折，则还应优选钢板内固定，以促进早期康复训练。

参考文献

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