行Roux-en-Y吻合术的胃部疾病患者术后早期肠内营养不耐受的影响因素分析

贾贵清，王林，侯能易，沈小钢，左晓飞，赵高平

(四川省人民医院，成都610072)

外科手术是治疗胃癌、胃间质瘤等胃部疾病的主要手段[1，2]。Roux-en-Y吻合术是上消化道重建的主要方式之一，尤其是胃底、体部的肿瘤需行食管-空肠吻合或胃-空肠吻合。术后早期肠内营养是目前推荐的围手术期处理方式，是加速康复外科的重要组成部分[3]。但是，受“肛门排气才能饮食”的传统观念以及术后早期肠内营养出现腹胀、腹泻、呕吐、反流等不适的影响，许多医生尤其是基层医院医生对术后早期肠内营养持保守态度[4]，即不实施术后早期肠内营养，或因没有掌握肠内营养要点致患者营养不耐受而停止肠内营养。本研究收集161例行Roux-en-Y吻合术的胃部疾病患者的临床资料，回顾性分析术后患者早期肠内营养不耐受的影响因素，旨在加深对术后早期肠内营养耐受与不耐受的认识，促进加速康复外科在国内的发展。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2015年1月～2017年12月收治的161例行远端胃切除或全胃切除后行Roux-en-Y吻合的胃部疾病患者，男110例、女51例，年龄43～88岁、平均62.64岁。术后均给予肠内营养。纳入标准：①病种为胃底、胃体、贲门恶性肿瘤和胃间质瘤；②术后48 h内开始肠内营养，同时能耐受脂肪乳、氨基酸肠外营养。排除标准：①术后生命体征不平稳，无法行营养支持；②合并其他慢性消耗性疾病、免疫缺陷性疾病或近期服用免疫抑制剂；③合并糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢性疾病；④既往有复杂的腹部手术史；⑤严重感染、肝肾功能障碍；⑥术后营养支持期间输入外源性血浆或人血白蛋白。本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 早期肠内营养方法 患者于术后24 h内按83.7 kJ/(kg·d)、24 h后按125.5 kJ/(kg·d)给予营养支持。采用佳维体或安素(雅培制药有限公司)并逐渐增量，佳维体不稀释直接口服或管饲，安素按28 g加100 mL温开水稀释后口服或管饲。根据患者术后时间和耐受程度调整肠内营养速度和总量，肠内营养能量给予不足者通过肠外营养补充，同时每天均补充适量的电解质和维生素。

2 结果

2.1 早期肠内营养耐受情况 161例患者中，营养耐受64例，营养不耐受97例。

2.2 早期肠内营养不耐受的影响因素分析结果 营养耐受与不耐受患者的手术方式、手术保留贲门、术后第1天下床活动、营养制剂预热、放置鼻肠营养管、术后营养开始时间比较差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)。见表1、2。将上述有统计学意义的指标纳入多因素分析，结果显示，手术保留贲门、放置鼻肠营养管、营养制剂加热、术后48 h开始肠内营养是Roux-en-Y吻合术后早期肠内营养耐受的影响因素(P<0.05或<0.01)。见表3。

表1 Roux-en-Y吻合术后早期肠内营养耐受与不耐受患者的临床资料(计量资料)比较

3 讨论

对手术患者来说，营养是良好预后的基本保证，机体对营养支持的耐受性直接影响预后营养指标恢复和患者康复。术后早期肠内营养符合人体的生理功能，在腹腔或消化道手术后能为机体提供部分能量代谢，而在非腹腔和非消化道手术后，早期肠内营养甚至能满足整个机体的能量需求[5]。Patkova等[6，7]认为，早期肠内营养能够刺激胃肠道相关激素分泌，改善消化道黏膜保护屏障，降低细菌移位及菌群失调现象的发生率，促进胃肠道功能恢复，降低患者病死率。2016年美国肠外肠内营养会和危重病学会联合发表了《成人营养支持疗法与评定指南》，指出对需要营养支持治疗的患者首选肠内营养，每日监测肠内营养耐受性，根据耐受性调整供给方式和供给量，避免不恰当的终止肠内营养，从而加快营养障碍者机体营养恢复[8]。Roux-en-Y吻合术后食物储存主要依靠小残胃或小肠储袋以及两个吻合口之间的小肠肠段，而食物消化和营养吸收则在空肠-空肠吻合口以下肠段内进行，与正常生理状态相比，Roux-en-Y吻合术后食物储存空间变小、营养吸收的肠管变短，加上术后营养需求增加，因此探讨术后肠内营养耐受的有利因素并应用于临床具有重要意义。

表2 Roux-en-Y吻合术后早期肠内营养耐受与不耐受患者的临床资料(计数资料)比较[例(%)]

表3 Roux-en-Y吻合术后早期肠内营养不耐受的多因素分析结果

本研究结果显示，营养耐受与不耐受患者在手术方式和术后第1天下床活动方面比较有统计学差异，采取传统开腹手术者营养不耐受的发生率较腹腔镜手术者升高，术后第1天下床活动营养不耐受者比例亦高。但经Logistic回归分析发现，手术方式和术后第1天下床活动不是肠内营养耐受的影响因素，说明两者不会独立或直接影响营养吸收的耐受性。结合临床分析其原因可能为传统开腹手术切口长、创面大，术后疼痛明显，患者不愿意活动和主动进食，增加反流和误吸风险，延缓了胃肠功能恢复时间，增加了营养不耐受性。翁延宏等[9]记录术后第1天下床活动量大于4 h的患者并行Logistic回归分析，结果显示术后第1天下床活动大于4 h是营养耐受的有利因素。本研究结果与其不一致，原因可能为营养耐受与下床活动持续时间及活动强度有关，本研究仅对下床与否作了统计分析，无法获得术后第1天下床活动总量和活动强度，对结果产生一定的偏倚。本研究显示，手术保留贲门、放置鼻肠营养管、营养制剂预热以及术后48 h开始肠内营养的耐受性比例高，与营养不耐受者比较有统计学差异，经Logistic回归分析显示，以上因素均是影响早期营养耐受的独立因素。保留贲门是早期营养耐受的独立影响因素，其原因可能与贲门的解剖结构与生理功能有关。贲门由食管下括约肌向下延续，生理状态下呈闭合状态，一定程度上防止了食物反流、呕吐和误吸，细小的鼻肠管置入也不会影响贲门的生理功能。鼻肠管的置入通常在关腹前，将管尖端置入肠-肠吻合口以远约40 cm处，若术后不慎脱落，也可以选择半自动超声定位引导放置[10]，有效避免胃肠穿孔等并发症。我们的另一研究也证实，鼻肠管肠内营养可促进蛋白合成和机体康复，不会增加70岁以下患者的肺部感染率，也不会增加误吸、呕吐等营养不耐受风险[11]。Grooten等[12]报道，管饲可增加肠内营养的耐受性，尤其是对呕吐患者。早期肠内营养耐受与否跟营养制剂类型选择无关，但跟营养制剂是否预热有关。Freedman等[13]认为，适宜的温度能够快速激活消化酶，减少食物潴留，促进营养吸收，降低营养不耐受风险，尤其对外分泌功能不全者显得更为重要。本研究结果显示，术后48 h开始肠内营养是营养耐受的独立影响因素。术后早期胃肠分泌、消化和吸收微弱，故适当延缓肠内营养时间可降低腹痛、腹胀等症状的发生率，提高营养耐受性，促进机体康复，术后48 h开始肠内营养应该是最适宜的时间点。

综上所述，对于行Roux-en-Y吻合术胃部疾病的患者，放置营养管、术后48 h开始肠内营养并预热制剂可提高营养耐受性，促进术后患者康复。对出现轻度营养不耐受患者，可适当减缓肠内营养供给速度，不应该减少供给量甚至停止，以免增加肠外营养导致的导管相关性感染、肝肾功能障碍，以及延长住院和康复时间，甚至增加病死率的风险[14]。