两种不同预冲方法行无肝素连续性肾替代治疗的对比研究

包晓燕，储腊萍，陈群菊

（江南大学附属医院（无锡市第四人民医院），江苏 无锡 214062）

连续性肾脏替代治疗（CRRT）又名连续性血液净化(CBP)，它通过连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，清除和吸附大量炎症介质和内毒素等有害物质，具有血流动力学稳定、溶质清除率高，有效控制高分解代谢，纠正内环境紊乱、保障病人营养支持等优点[1]。近年来已广泛应用于临床危重症患者的抢救治疗。在治疗过程中由于多数患者病情危重，呈高危出血状态。有研究证实，危重病患者往往存在严重全身炎症反应综合征，多数伴有凝血系统和纤溶系统失衡的现象[2-3]；一方面，患者体内抗凝血酶原减少，呈高凝状态，常常伴有广泛微血栓形成，另一方面，因上述情况对血小板和凝血系统的大量消耗、继发性激活纤溶系统，从而使得病人又呈现高危的出血倾向[4]；由此可见，选择安全有效的抗凝方法对于该类重危症患者的治疗效果及预后起着极为重要的作用。由于高危重症出血患者病情特殊，凝血机制异常，且在急性期存在高危的再出血因素，因此无肝素CRRT技术是最安全、简单并且较为可靠的方法；其中最关键的环节是预防滤器和透析管路的凝血[5]。2012年1月-2015年12月对收治的51例高危重症出血患者采用无肝素连续性肾脏替代治疗，采用不同的预冲管路方法进行预处理，比较两组管路和滤器使用时限的长短，现将观察结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2015年12月行无肝素CRRT治疗的患者共51例，其中男26例，女25例，年龄45-68岁（58.2岁±7.2岁）。肿瘤病史16例，尿毒症病情加重6例，心衰或心肌梗塞4例，脓毒血症6例，肺部感染4例，高血钾3例，酸中毒2例，重症红斑狼疮2例，胆囊疾病2例，脑栓塞1例，脑出血1例，心肺复苏后1例，横纹肌溶解1例，糖尿病1例，股骨颈骨折1例，51例患者均伴不同程度出血或出血倾向。

1.2 材料与方法

应用德国贝朗Diapict CRRT机进行治疗，使用贝朗的一次性体外循环管路和贝朗Diacap Acute 滤器L型，治疗模式均为持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，以管径13.5F的颈内或股静脉中心静脉双腔导管为血管通路，置换液采用Port配方进行前稀释，每小时4L,血流量200-250ml/min，温度36.0～37.0℃。每例患者分别使用以下两种不同的预冲方法:

①A法：用生理盐水3000ml以100ml/min的泵速充分预冲管路和滤器，并彻底排气，每小时用生理盐水250ml冲洗冲洗滤器及管路。

②B法：用生理盐水3000ml+肝素lOOmg以100ml/min的泵速充分预冲管路和滤器，并彻底排气，预冲结束后并浸泡30min后，再用1000ml生理盐水将管路和滤器内的肝素盐水冲洗干净。

1.3 观察指标

1.3.1 滤器凝血的判断标准：0级：无凝血或数条纤维凝血。1级：血滤器少部分纤维凝血。2级：血滤器半数以上纤维凝血。3级：血滤器大部分纤维凝血。2级以上凝血即更换滤器[6]。

1.3.2 观察指标：记录管路及滤器单次使用时间，当血凝块占静脉壶1/3或滤器达凝血3级时更换管路和滤器；每小时记录动脉压、跨膜压、静脉压等数值，当静脉压大于180mmHg，跨膜压大于260mmHg，回血终止治疗或更换管路和滤器继续治疗；观察患者CRRT治疗过程中的中心静脉血透导管穿刺点及全身出血情况，监测凝血功能。

1.4 统计学方法

采用SPSSl5.0软件进行统计学处理。计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验；计数资料以均数（25%四分位间距，75%四分位间距）表示，采用Wilcoxon Signed Ranks Test；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 51例患者均分别使用两种不同的预冲方法行CRRT治疗，每次CRRT持续时间至少在6h以上，使用A方法，管路及滤器单次使用时间为8.8±1.9h，B方法为12.31±2.9 h，两种方法比较，B组的单次治疗时间明显延长（P ＜0.01）。同时比较治疗6h时，两种方法的动脉压、静脉压及跨膜压均有明显的差异,A种方法明显大于B方法（动脉压、跨膜压P ＜0.01，静脉压P ＜0.05）(见表1)。

2.2 所有患者透析后均未出现与透析相关的临床出血表现，透析前后监测凝血功能未见有明显的变化。

2.3 两种方法的滤器凝血分级评分比较 A方法预冲透析管路和滤器，透析后3级凝血率9.80%， B方法预冲透析管路和滤器，透析后3级凝血率1.96%；B方法的滤器凝血分级评分为0.37（0，0）明显低于A方法0.71（0，1），两种方法的滤器凝血分级有统计学差异（Z=-2.474，P=0.015）。（见表1）。

表1 2种方法血滤器平均使用时间、压力值比较

表2 两组方法滤器和管路凝血情况比较

3 讨 论

肝素的主要不良反应是可致自发性出血。由于重症患者本身病理生理变化、内环境不稳定，同时存在凝血系统和纤溶系统的协调失衡，从而导致此类患者在行CRRT治疗时，肝素用量较难调整。因此无肝素模式行CRRT治疗是此类患者血液净化治疗中的首选方案。无肝素CRRT治疗的优点是继发性出血现象少，但易于并发凝血，包括滤器和透析管路等易发生凝血。由于凝血的发生率和程度与患者凝血功能的个体差异和技术因素密切相关，因此预防滤器及透析管路的凝血是无肝素CRRT治疗中最为关键的问题。

有效的护理是成功实施无肝素透析治疗方法的关键，在治疗时保持最大的血流量，使患者的凝血机制损害降低；严密监测静脉压、跨膜压、动脉压等；正确及时处理机器报警；密切观察中心静脉血透导管穿刺点有无出血及皮肤粘膜有无瘀斑、出血点；CRRT期间尽量避免输注脂肪乳或者血制品等高渗性液体[5]；建议优先采用前稀释法、控制超滤率，并且选用生物相容性相对较好的合成膜（如聚砜膜或聚亚苯基膜等）；医护人员在操作中需要注意快速更换液体袋、避免气体进入透析管路，避免在压力壶侧采集血样。在本研究中所有患者均遵循以上的治疗护理原则，采用不同的预冲方法进行无肝素透析。以往的研究认为，定时应用生理盐水冲洗血液透析管路是保证无肝素CRRT顺利进行的关键环节[5]，但即使使用该方法，无肝素透析也较难维持较长时间，达到治疗目的，且需要生理盐水定时冲洗并记录生理盐水用量，增加了心脏的负荷，故一直在探索更安全有效的无肝素预冲方法。在本研究中采用的B方法是先用肝素盐水充分预冲、浸泡滤器及透析管路，此种方式可以使得带正电荷的滤膜与带正电荷的肝素充分结合、形成一个肝素微循环，避免滤器及透析管路的凝血；同时在透析前将肝素冲洗干净后上机，又避免了将肝素经透析管路带入体内而增加出血几率。本研究的结果的确也证实，使用肝素盐水预冲能有效延长单次治疗时间，同时在治疗的相同时间点，静脉压，动脉压及跨膜压均优于单纯生理盐水冲洗的方法。而且所有病人未出现出血加重的并发症，凝血功能未见有明显的变化，也避免了循环负荷过重及心衰的风险。

目前无肝素抗凝CRRT预冲滤器和透析管路的操作流程并无相应的操作指南和规范，滤器和透析管路的凝血堵塞依然是困扰临床护理工作的主要问题。本研究发现，对于具有高危出血倾向或者已并发脏器出血的危重症患者，使用肝素预冲方法行无肝素CRRT治疗是首选的血液净化治疗方法；此种方法不仅可以明显延长单次、有效的血液净化治疗时间，并且具有经济、安全的特点，值得临床推广使用。