为什么有时睫状肌麻痹验光后近视度数更高了？

2018-11-13梅颖

中国眼镜科技杂志 2018年21期

梅颖

上海新虹桥国际医学园区美视美景眼科中心业务院长，副主任医师。天津医科大学早稻田眼镜职业培训学校名誉校长。国际角膜塑形学会资深会员（FIAO）、国际角膜塑形学会亚洲分会资深(SIAOA)会员、美国视觉训练和发展学会（COVD）会员。眼视光英才计划“明日之星”成员。《中国眼镜科技杂志》专栏作者。《中职教接触镜验配技术》副主编，《斜弱视和双眼视处理技术》编者。专著《硬性角膜接触镜验配案例图解》《硬性角膜接触镜验配跟我学》《视光医生门诊笔记》《硬性角膜接触镜验配跟我学第2版》。

在临床工作中曾遇到这样一个问题，8岁儿童前来眼科中心检查，验光师为其作了快速扩瞳验光，得到验光数据为-0.75D，验光师告知患儿家长孩子属于真性近视。家长无法接受孩子近视事实，于是在药效消失后又带孩子去眼镜店作了验光检查，所得数据为1.0，眼镜店告知孩子父母，孩子无近视现象，可以不用配戴眼镜，于是，孩子的家长跑来中心投诉，那么，遇到这样的情况，该如何为家长解释呢？

一般来说，正确使用睫状肌麻痹剂后，会将调节功能完全麻痹，而当药效消失后，被消除的基本的生理性调节张力也会恢复，所以理论上睫状肌麻痹验光会比复光后验光更“正”一些，即近视度数会更低一些，但是临床工作中的确会观察到有相反的情况。到底是什么原因造成的呢？主要有以下几点：

1 扩瞳后瞳孔直径变化造成屈光变化

使用睫状肌麻痹会带来瞳孔扩大的效应，瞳孔扩大会造成眼球像差变大，引入高阶像差，即使对屈光不正进行全矫正，矫正视力也可能会下降。在临床工作中，对于视力是1.5的人来说，进行扩瞳验光，视力也会下降。此外，随着瞳孔的不断变大，角膜周边的屈光也需参与“工作”，这样便造成了睫状肌麻痹后度数发生了变化。

如图1，角膜地形图表现为周边的角膜散光状况，而中央部分角膜散光不大。这一类患者在进行小瞳验光时，周边有散光的角膜被瞳孔遮挡，不会对屈光成像产生影响，而当瞳孔扩大后，周边的散光角膜就会参与屈光了，即表现为睫状肌麻痹后散光变大，等效球镜度变“负”（图2）。

图1 角膜中央散光小，周边散光大

图2 周边角膜散光大的患者，扩瞳后散光增加

同理，在患者存在角膜e值超高、圆锥角膜或不规则角膜的情况下，角膜中央和周边的屈光状态差异很大也会出现同样的情况（如图3）。

图3 在角膜e值超高、圆锥角膜或不规则角膜的情况下，扩瞳后屈光变化大

在临床工作中会发现做过角膜塑形后的儿童就是最好的验证，塑形后扩瞳再进行客观验光，这与小瞳主观验光相比，可能就会出现比较大的差异。比较多见的情况是扩瞳后电脑验光度数、散光度数都很大，但主观验光发现患者需要的近视和散光度数都会比电脑验光的结果小。与此相似的，晶状体也会出现这种情况。

总而言之，小瞳下只有中轴的屈光系统参与成像，散瞳后，中部及周边的眼球屈光组织都会参与成像，二者的验光度数也会不同，这种差异与角膜地形图、晶状体周边的形态甚至眼球的形态都有关系。而这些差别也可以通过角膜地形图、像差分析等视觉质量检测设备来发现，这时就会出现睫状肌麻痹验光的近视度数比常瞳还高的情况。所以，小瞳和散瞳后眼球的屈光度数可能是不同的，而且随着眼球形态的不同，角膜、晶体、玻璃体、后极部巩膜周边形态都会不同，这也会导致二者的验光结果差异变大。但上述眼球中央和周边屈光差异比较大的情况一般比较少见。

2 操作错误

2.1 滴药手法错误

人眼的角膜非常敏感，容易造成刺激性的泪液分泌，滴药时，如果直接对着角膜滴，很容易把药水 “冲走”，这便会导致被吸收的药剂量变少，达不到足够的剂量效应。而且眼药水直接滴在角膜上，容易引起患者不适。正确的做法应该是，叮嘱患者将头稍向后仰，眼向上看，操作者一手持棉签将下眼睑向下牵拉，充分暴露结膜囊，一手拿眼药瓶，将药液滴入下穹窿部，滴1滴为最佳（注意药瓶口不要碰到患者睫毛，造成污染），滴多了反而容易刺激泪液分泌，药物外溢，然后叮嘱患者轻轻闭眼2～3min，并按压眼角3～5min。

2.2 患者因素

患儿未充分配合，不让滴药水，这样药水未充分进入到结膜囊时药效未发挥。还有种情况，有些患儿泪液分泌较多，或者为正在哭泣的孩子“强制点药”，点药后，泪液就会稀释了药效。

2.3 滴错药

滴错药是非常低级的错误，但也会发生。在日常工作中也会遇到医生把氯霉素当作睫状肌麻痹剂点眼的情况。

2.4 不同睫状肌麻痹剂的药效、点药次数和验光时机不同

不同的睫状肌麻痹剂的使用方法和检查时机不同，应注意区分：

复方托吡卡胺滴眼液（如：美多丽-P）滴眼，5分钟1次，每次1滴，共4次：每次滴眼后嘱闭眼，末次滴眼30分钟后进行检查；

环喷托酯滴眼液（如：赛飞捷）滴眼，5分钟1次，每次1滴，2～3次：每次滴眼后嘱其闭眼，末次滴眼30分钟后检查。该药刺激性强，可以在滴药前先使用表面麻药滴眼1次，5分钟后再滴赛飞捷；

1%阿托品眼液或阿托品眼用凝胶（如：迪善）滴眼，每日3次，连用3天共9次后进行检查。

不同睫状肌麻痹剂对调节力的麻痹程度不同，有研究发现使用托吡卡胺滴眼液后还可能残余2D～3D的调节力。也就是说，如果使用的是托吡卡胺，孩子还有可能在检影或做电脑验光时出现“过矫”现象，即近视的度数会变高。

此外，个体对睫状肌麻痹剂的起效时间也是有差异的。少数人对药物不敏感，麻痹起效时间推后，而做验光时其实还有较多残余调节，造成验光结果更偏近视。（笔者本人就是这种情况，在滴美多丽-P时，每5min一次，连续点药8次，从第一次点药后1h瞳孔才开始扩大，调节才开始麻痹），所以如果在不同的医院，用不同的睫状肌麻痹剂，验光结果也会不同。比如在A医院用的是托吡卡胺，验光结果是-2.00D，而在B医院用了赛飞杰，验光结果可能会是-1.50D。

3 家长对于验光的理解与医生的认识不同

从日常矫正的角度来考虑，家长关注的问题是孩子的视力是否是1.0，需要多少光度的镜片才能将矫正效果达到1.0，要戴多少度数的近视眼镜等。在临床上却是有睫状肌麻痹验光和常瞳验光的区分。睫状肌麻痹验光反映的是眼球在非生理条件下（使用了药物麻痹睫状肌）的眼球屈光状态，是作为儿童屈光状态的参考指标，是儿童屈光发育的“基线”，而不是验光配镜的标准。常瞳验光下给配镜处方才是以配镜为目标的近视度数。矫正视力目标不同时，处方也会有差异，比如：矫正到1.2需要-2.50D，而矫正到0.8只需要-2.00D，而家长并不会区分二者的差别，只会认为孩子的近视是200度。所以，应该向家长充分沟通，所谓的近视度数是在什么样条件（扩瞳/小瞳、矫正视力、足矫/欠矫）下的度数。

此外，近视度数和视力是有区别的，视力好不一定没近视，家长常常容易把二者混为一谈。所以在为孩子进行验光配镜时，应该与家长做好充分沟通工作。