辅酶Q10与针刺在辅助三叉神经痛治疗中的疗效及对氧化应激和线粒体呼吸蛋白作用的对比分析

李崖雪，白泽妍，邵晓奇，刘潇*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 3.哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150086)

三叉神经痛(TN)是一种突发突止的慢性、阵发性面部疼痛[1]，其特征是由无害刺激触发单侧三叉神经的一个或多个分支出现短暂的电击样疼痛[2]。疼痛发作的频率、持续时间和严重程度逐渐增加，并且会逐渐对药物产生抵抗,TN严重影响生活质量，甚至导致认知障碍，如焦虑和抑郁[3-9]。TN的年发病率在4～27/10万，女性更为多见(男女比例约为1∶2)，且50岁以上患病率增加。卡马西平(CBZ)是TN治疗的首选药物,但CBZ治疗窗狭窄，且容易产生毒副作用[10-11]，因此其应用受到诸多限制。此外，很多情况下单独使用CBZ治疗不能将TN患者的疼痛完全降至可耐受水平。近年来，辅酶Q10(CoQ10)已被广泛用作疼痛治疗的额外补充剂，而针刺对控制和缓解多种慢性疼痛亦有较好的效果，但CoQ10与针刺治疗TN的疗效如何，目前尚缺乏临床证据。本研究观察了在应用CBZ治疗的基础上，补充CoQ10或配合针刺治疗TN患者的疗效，现将研究过程及结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年8月—2017年8月在黑龙江中医药大学附属第一医院针灸科门诊就诊的60例TN患者，诊断标准参照国际头痛协会2013年发表的国际头痛分类第3版(international classification of headache disorders-Ⅲ,ICHD-Ⅲ)中三叉神经自主神经性头痛诊断标准，男18例，女42例，年龄18～80岁，平均年龄56.2岁。用随机数表法按1∶1∶1的比例将患者分成治疗1组、对照组、治疗2组，每组20例，将随机序列号密封在遮光的信封中，临床招募的受试者领取信封后按序列号被随机编入3组中，本研究通过医院伦理委员会的批准，选用盲法评估，全部TN患者都签署了知情同意书。治疗1组患者中有1例请求退出研究，对照组患者失访1例，治疗2组患者无脱落或终止。所有参与分组的患者均被纳入了最终的统计分析，脱落和终止研究的患者用脱落或终止前一次的结果进行评价。3组患者年龄、性别以及发病支别，经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。具体情况见表1。

1.2 纳入标准

1)患者有慢性、阵发性面部疼痛，由无害刺激触发，呈闪电样发作，符合ICHD-Ⅲ中TN诊断标准；2)经过磁共振成像等检查排除颅脑的器质性病变； 3)年龄18～80周岁；4)性别或国籍不受任何限制；5)签署知情同意书，自愿加入临床研究。

1.3 排除标准

1)患有合并症(如焦虑，抑郁，癫痫等)的患者；2)妊娠或正准备妊娠的育龄期女性患者；3)哺乳期妇女；4)患有严重的血液、造血系统疾病，心脑血管疾病，肝、肾功能不全等；5)已准备纳入其他临床研究者。

1.4 踢除、脱落、终止标准

1)误纳入组者； 2)研究期间失访者；3)患者依从性较差，不能按照研究设计完成治疗过程者；4)在研究期间擅自服用影响疗效评价的药物者；5)治疗期间配合其他方法治疗的患者；6)在研究期间发生了严重不良反应，被迫终止研究或换用其他治疗方案者；7)强烈要求退出研究者。

表1 3组患者一般情况比较

1.5 研究方法

1.5.1 治疗1组

给予TN患者卡马西平片(北京太洋药业有限公司，国药准字H11020648，规格：0.1 g)首次剂量为0.1 g，口服，每日2次，以后每日增加0.1 g，直到疼痛缓解，维持量0.6～0.8 g/d，最大剂量不超过1.0 g/d；辅酶Q10胶囊(上海普康药业有限公司，国药准字H19999355，规格：10 mg)10 mg口服，每日3次。在试验期间停用其他治疗TN的药物，入选前正在服用治疗TN药物的患者于停药1周后入选。1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗结束后进行6个月的随访，在随访结束后统计临床疗效。

1.5.2 对照组

将治疗1组治疗方案中的辅酶Q10胶囊换成安慰剂，用法用量与辅酶Q10胶囊同。其余处置与治疗1组治疗方案相同。

1.5.3 治疗2组

给予TN患者卡马西平片(北京太洋药业有限公司，国药准字H11020648，规格：0.1 g)，用法用量与治疗1组治疗方案中相同；同时配合针刺治疗。

针具：选28号40 mm×0.38 mm不锈钢毫针。

取穴：焦氏头皮针面部感觉区：感觉区在运动区后1.5 cm处(前后正中线中点后0.5 cm处为运动区上点，眉枕线与鬓角发际前缘相交处为运动区下点)，感觉区的下2/5为面部感觉区。按分支取穴:1)眼支痛取下关(耳屏前，下颌骨髁状突前方，颧弓与下颌切迹所成凹陷中)；攒竹(目内眦直上，眉头凹陷处)；阳白(目正视，瞳孔直上，眉上1寸)；鱼腰(在额部，瞳孔直上，眉毛正中)；丝竹空(眉梢的凹陷处)；外关(腕背横纹向上2寸，尺骨和桡骨中间)。2)上颌支痛取下关(耳屏前，下颌骨髁状突前方，颧弓与下颌切迹所成凹陷中)；四白(目正视，瞳孔直下，眶下孔凹陷处)；颧髎(目外眦直下，颧骨下缘凹陷处)；迎香(鼻翼外缘中点旁开0.5寸，鼻唇沟中)；合谷(手背第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧中点处)。3)下颌支痛取下关(耳屏前，下颌骨髁状突前方，颧弓与下颌切迹所成凹陷中)；夹承浆(承浆(颏唇沟的正中凹陷处)旁开1寸处)；翳风(乳突前下方与下颌角间的凹陷处)；颊车(下颌角前上方1横指，按之凹陷，咀嚼时咬肌隆起最高点)；地仓(口角旁0.4寸，瞳孔直下)；内庭(在足背第2、3趾间缝纹端)。

操作方法：患者取仰卧位, 局部选用2%碘酊消毒。头针平刺；阳白向鱼腰方向透刺，刺入约33 mm；地仓向颊车方向透刺，刺入约33 mm；攒竹、丝竹空、夹承浆、迎香斜刺10～16.5 mm；外关、四白、颧髎、下关、合谷、翳风、内庭直刺约16.5～26.5 mm；合谷取疼痛对侧，余穴位取疼痛侧，留针30 min后取针。

疗程：每日上、下午各1 次，以1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗结束后进行6个月的随访，在随访结束后统计疗效。

1.6 观察指标

1)疼痛评分：TN患者的疼痛水平采用视觉模拟评分法(VAS)进行临床评估，分别评价治疗前和治疗后的疼痛程度。0分表示无疼痛，1～3分表示轻微疼痛可耐受，4～6分表示疼痛明显，7～9分表示疼痛较为剧烈需用药物缓解，10分为剧烈疼痛无法忍受。

2)氧化应激测定：收集患者血液样本，分离外周血单个核细胞(PBMC)，利用H2O2应激诱导产生活性氧物质(reactive oxygen species，ROS)，通过荧光探针DCFH-DA测定ROS[12]。

3)线粒体呼吸蛋白：用印迹分析法测定分离的PBMC中线粒体氧化磷酸化(OXPHOS)蛋白(线粒体复合物Ⅲ，Ⅳ和Ⅴ蛋白)和过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅激活物1-α(PGC-1α)的水平。

1.7 临床疗效判定标准

痊愈：疼痛完全消失，治疗结束后6个月内未复发。显效：疼痛程度与治疗前相比明显缓解，发作次数明显减少。有效：疼痛程度与治疗前相比轻微缓解，发作次数减少，但仍需继续治疗。无效：疼痛程度与治疗前相比无缓解甚至加重。痊愈率、显效率、有效率之和为总有效率。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛评分

治疗前3组疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组疼痛水平明显低于治疗前(P<0.05)，治疗1组、治疗2组疼痛评分都明显低于对照组(P<0.05)，治疗1组与治疗2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

2.2 氧化应激

治疗前3组氧化应激测定比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗1组氧化应激测定明显低于治疗前(P<0.05)，治疗1组氧化应激水平明显低于对照组及治疗2组(P<0.05)，对照组与治疗2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表2 3组患者治疗前后疼痛评分比较

注：与对照组比较，①P<0.05；与本组治疗前比较，②P<0.05。

表3 3组患者治疗前后氧化应激测定比较

注：与对照组比较，①P<0.05；与治疗2组比较，②P<0.05。

2.3 线粒体呼吸蛋白

治疗前治疗1组、对照组、治疗2组之间PGC-1α和OXPHOS蛋白表达比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗1组、对照组、治疗2组之间PGC-1α和OXPHOS蛋白表达比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表4。

表4 3组患者治疗前前后线粒体呼吸蛋白比较

2.4 临床疗效

治疗1组、治疗2组总有效率都明显高于对照组(P<0.05)，治疗1组与治疗2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表5。

表5 3组治疗效果比较

注：与对照组比较，①P<0.05。

3 讨论

线粒体是细胞ROS的重要来源，ROS发生在氧化磷酸化的电子转移过程中,正常人体ROS的产生和清除之间处于动态平衡[13]。TN患者的线粒体OXPHOS蛋白(复合物Ⅲ，Ⅳ和Ⅴ)表达增加，而涉及线粒体生物合成的其他重要蛋白如PGC-1α没有改变。这表明线粒体活动增加可能与TN患者的应激诱导机制有关。目前研究结果表明，ROS介导的氧化应激可能是TN疼痛机制中的关键因素，而线粒体在这种机制中起关键作用[14-15]。线粒体OXPHOS蛋白(复合物Ⅲ，Ⅳ和Ⅴ)表达的增加可能是TN后的紧急补偿机制。本项研究证明，CBZ作为TN治疗的首选药物，虽然能降低TN患者的疼痛评分，但是若单用CBZ治疗，TN 患者的ROS水平未见明显减低，线粒体蛋白表达量未见明显改变，因此，可认为CBZ治疗TN患者的过程中不能影响线粒体生物合成途径。在接受CBZ治疗的基础上，补充CoQ10组比安慰剂组患者的疼痛水平更低，CoQ10组应激诱导的ROS水平明显低于安慰剂组，说明补充CoQ10能缓解疼痛并减少TN患者的氧化应激。CoQ10在将电子从复合物Ⅰ和Ⅱ转移至线粒体呼吸链中的复合物Ⅲ以产生ATP中具有重要作用[16]，而治疗1组、对照组之间PGC-1α和OXPHOS蛋白的表达没有明显差异，可见尽管辅酶Q10对于电子转移是必要的，但CoQ10补充剂并未改变TN患者体内的线粒体复合物蛋白。

治疗2组较对照组相比具有更低的VAS疼痛评分，说明在CBZ治疗的基础上配合针刺能更好地缓解TN患者地疼痛程度。现代研究已证明针刺能改善周围神经有髓纤维的形态和功能，减少由于三叉神经脱髓鞘发生的异位冲动[17]，减少邻近轴索纤维突触短路的产生[18]。治疗2组无论TN患者疼痛部位在三叉神经的哪一支，均取下关穴为主穴，因为分布于下关穴区的传入神经元位于三叉神经节和三叉神经中脑核，传出神经元位于三叉神经运动核及面神经核[19]，这均可以作为针刺下关穴治疗TN的形态学依据。下关穴宜深刺，使针尖直接刺激到三叉神经干，兴奋粗纤维，阻止疼痛因子传递[20]，同时通过神经和体液的调节，改善局部的血液供应，使三叉神经系统的缺血状况得到缓解，从而发挥镇痛作用，减少TN的发作[21]，针刺下关穴时针尖朝向目内眦方向深刺，使针尖直达翼腭窝，此处有与面部感觉相关的神经节，受到刺激能调节面部的交感与副交感神经活动[22]，以减轻患者疼痛；下关穴久留针以候气，改善三叉神经的血液供应，行气通络，缓解疼痛。下关穴配合其他局部和远端取穴，改善微循环，促进代谢，减少疼痛物质的释放，消除炎症和水肿，修复受损的神经及组织，可以起到很好的镇痛效果[23-24]。

综上所述，虽然CBZ在缓解TN患者疼痛强度方面非常有效，但对氧化应激水平没有影响;补充CoQ10能更好地缓解TN患者的疼痛并降低ROS应激水平;因此，CoQ10可作为CBZ的补充疗法，通过其直接抗氧化作用来减轻TN中的疼痛和氧化应激水平。治疗2组虽然在氧化应激测定及线粒体呼吸蛋白水平上与对照组并未表现出显著差异，但治疗2组的VAS疼痛评分明显比对照组更低，说明针刺配合CBZ能更有效地缓解TN患者的疼痛强度。因此，辅酶Q10与针刺在辅助TN治疗中均具有临床应用和推广价值。但本研究纳入的病例数较少，为单中心研究，有待纳入更多病例进行多中心研究以进一步得出更确定的结论。