不同心电图亚型的完全性左束支传导阻滞患者的右室功能评估

孔凡鑫 孟平平 马春燕 李光源 王永槐 关正宇 杨军

完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block,CLBBB)是由于心脏电传导障碍引起心肌电机械活动异常所致的心律失常,常引起心室功能的改变,甚至心力衰竭等[1－2]。目前对CLBBB患者的左室功能研究较多[3－4],而对右室功能改变则关注较少。CLBBB根据心电图(ECG)可分为两个亚型:同向型(concordant:c LBBB)和异向型(discordant:d LBBB)[5],不同亚型之间右室功能是否存在差异尚未明确且临床关注较少。笔者采用常规超声心动图及二维斑点追踪成像技术(two-dimensional speckle tracking echocardiography,STE)比较ECG不同亚型的CLBBB患者右室功能差异,从而为临床判断病情及预测疗效提供全面信息。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016年4月至2017年3月于本院门诊就诊诊断为CLBBB患者58例。入选标准:ECG的QRS波时限≥120 ms,及V1、V2导联呈QS或rS型,且在V5、V6、I和aVL导联QRS波群中部有切记或顿挫[6]。根据ECG在I、V5或V6导联的T波方向与QRS主波方向是否相同,将CLBBB患者分为同向型(c LBBB)组和异向型(d LBBB)组,见图1。排除标准:双向T波;Ⅰ、V5或V6导联T波方向不一致;合并冠心病、糖尿病、先天性心脏病、瓣膜病、其他心律失常、三尖瓣中度及中度以上返流、肺动脉收缩压大于30 mm Hg、肝肾功能不全、感染及超声心动图图像显示欠佳等。选择同期本院年龄、性别相匹配的健康体检者26例作为对照组(Con组)。

1.2检查测量内容

1.2.1ECG 行12导联ECG检查,并记录QRS波时限及T波的方向。

1.2.2超声心动图 采用GE Vivid 7型超声诊断仪,M4S探头,频率1.7～3.3 MHz,于心电图检查后8h内行超声心动图检查。患者左侧卧位,连接体表ECG,采集连续3个心动周期左室长轴切面、标准左室心尖三切面及右室心尖标准切面,所有数值均取3个心动周期的均值。

图1 心电图

根据ASE心腔定量分析指南[7],测量以下参数:①左心参数:左室舒张末期内径(LVEDD)、射血分数(LVEF)及左房收缩末期内径(LAD)。②右室收缩功能:右室基底部横径(RVBD)、面积变化率(RVFAC)及三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)。此外,采用Echo PAC 11.2软件脱机分析,于右室心尖四腔心切面,手动勾画右室侧壁和室间隔心内膜,软件自动生成感兴趣区域,调整其宽度,获得右室整体纵向应变(RV-GLS)和游离壁整体纵向应变(RV-Lat-LS)。见图2、3。③ 右室舒张功能:三尖瓣舒张早期及晚期血流速度(E及A)、三尖瓣环侧壁舒张早期峰速(e＇),计算E/A及E/e＇。④ 右室整体功能:组织多普勒(TDI)测量右室心肌做功指数(RIMP)。

1.3统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件,计量资料用±s表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料用例数和百分率表示,组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1一般临床及左心功能比较

三组间年龄、性别、体表面积和心率、血压等无显著差异,见表1。与Con组相比,c LBBB和d LBBB组QRS波时限延长、LVEDD及LAD增大且LVEF减小(P＜0.01),且d LBBB组变化更显著(P＜0.01),见表1。其中 LVEF 小于0.50者c LBBB组3例,d LBBB组15例。

2.2右室功能比较

2.2.1右室收缩功能 与Con组相比,c LBBB和d LBBB组RVBD均增大,TAPSE、RV-GLS和RVLat-LS均减小(P＜0.01),且d LBBB组比c LBBB组进一步减低(P＜0.01)。d LBBB组RVFAC小于Con组(P＜0.05),而c LBBB组与Con组无显著差异(P＞0.05)。见表2、图2、3。

表1 组间一般临床情况比较

表2 组间右室功能比较

图2 右室整体6节段纵向应变RV-GLS

图3 右室游离壁3节段纵向应变RV-Lat-LS

2.2.2右室舒张功能 d LBBB组 E/e＇大于 Con组(P＜0.05),而c LBBB组与Con组间无显著差异(P＞0.05)。见表2。

2.2.3右室整体功能 c LBBB和d LBBB组RIMP增加(P＜0.01),且d LBBB组高于c LBBB组(P＜0.01)。见表2。

3 讨论

CLBBB是电传导障碍性心律失常,常并发于心力衰竭,且是预后不良的因素[2,8]。因而,早期准确评价CLBBB患者的心脏功能,具有重要的临床意义。目前对CLBBB患者左心功能研究较多[3－4,9],但对其右室功能的研究较少。而右室功能对多种心血管疾病的病情评估和预后均有重要影响[10]。Giusti等[11]根据ECG表现,将CLBBB按I、V5、V6导联的T波方向与QRS主波方向是否一致分为同向型或异向型,这种ECG形态学分类,可能与右室潜在的结构性异常改变相关,且预后不同。但以往该分型未得到临床重视,因此,鉴别不同ECG分型的CLBBB患者的右室功能,可能有助于早期评价病情,改善预后。

研究结果提示,两种亚型的CLBBB患者左室收缩功能、右室整体功能和收缩功能均显著减低,且异向型患者减低更显著。由于左心功能减低可通过室间隔间接影响右心功能,因而为排除左心功能的影响,本研究单独测量了右室游离壁的纵向应变,亦得到同样的结果。此外,异向型患者舒张功能减低,而同向型患者无显著变化。表明CLBBB影响右心功能,且异向型患者右心功能减低更明显,但其机制尚未明确。

有研究对CLBBB患者行右室心肌活检,发现心肌细胞超微结构异常,如心肌纤维化等,这些改变可能影响右室功能[3,8]。此外,正常人心室的复极由心外膜向心内膜推进,T波方向与QRS波群方向一致,心内膜细胞损伤可导致复极化消除或延长,ECG常表现为T波倒置等[5]。因此相对同向型患者,异向型患者心肌受损伤可能更严重,导致心脏功能减低更显著。

综上所述,CLBBB患者的右室功能均减低,且异向型较同向型患者右心功能进一步减低。因而,临床需了解不同心电图亚型CLBBB患者右室功能的差异,并密切关注异向型CLBBB患者,以早期评价病情,从而有助于改善预后。