23例Micra TPS微型无导线起搏器初步临床应用经验

牛云茜 谭冠昶 柯于梵 易敏慈 李兆文

1 资料与方法

1.1临床资料 对23例具有置入永久单腔心室起搏器适应证患者实施Micra置入手术,其中男性11例,女性12例,年龄[80.35±10.04(65－96)]岁,体重(62.38±9.05)Kg,身高(164.09±8.05)cm,诊断为心房颤动伴病窦综合征患者占52.2%(12/23),窦性停搏占39.1%(9/23),病窦综合征占4.3%(1/23),心房颤动伴Ⅱ度房室传导阻滞4.3%(1/23)。

1.2手术过程 术前常规准备,手术当天给予1次抗生素预防感染,术中按需给氧,并予血压、心率、血氧饱和度监护,患者在局部浸润麻醉下,术者以Seldinger法穿刺股静脉,经MP导管交换送入加硬导丝,在导丝与皮肤接触的穿刺部位切开0.8～1.0 cm切口,以扩张器扩张皮肤股静脉至23 F,在导丝指引下经下腔静脉、右房、三尖瓣将Micra TPS送入右室,选择植入位置并使Micra阴极接触右室心尖部心内膜或其它适当部位,经多体位造影(LAO/RAO)确定Micra位置(图2),并仔细放大观察Micra的tine(固定起搏器类似船锚样的锚定装置)的活动状态,确认4个tine中至少2个锚定良好,再经控制线进行牵拉试验确认Micra稳固接触心内膜表面及锚定良好后,则可释放Micra脱离输送器,随后对Micra进行阈值测试,直到阈值满意后,经多次冲水后剪断控制线并缓慢撤线完全释放Micra,最后将整个释放Micra后的Micra TPS撤出体外,荷包缝合穿刺口并包扎完成手术,植入成功后描记的常规心电图见图3。术后患者仅需卧床2 h,多数患者隔天拆线,术后24 h出院。

图1 无导线起搏器Micra的1∶1实体模型

2 结果

全部入选患者手术成功,手术时间为[47.17±16.57(26～80)]min,射线暴露时间为(8.31±3.37)min,起搏器置入位于患者心尖内膜共22例,置入右室流出道内膜共1例,平均随访时间1.3年,术中及术后并无并发症发生,亦未见起搏器移位或心包压塞事件发生。术后复查胸片示起搏器位置正常,见图4。

图2 透视下的无导线起搏器Micra

图3 无导线起搏器Micra成功置入后的常规12导联心电图

3 讨论

自1958年经静脉导线植入型心脏电子起搏器(传统起搏器)的诞生,起搏器治疗缓慢性心律失常成为一线治疗手段。然而,传统起搏器手术并发症发生率随着植入量的增多而升高。2012年Udo等[1]总结1 517例传统起搏器手术并发症情况,其中导线相关并发症11.08%,包括导线脱位、断裂、绝缘层破损和感染性心内膜炎,囊袋相关并发症7.98%,包括血肿、感染、皮肤破损、难以控制的出血等,尤其对于高龄、合并多种合并症、长期服用抗凝或抗血小板药物的患者,起搏相关的并发症发生率会更高,为术者及患者带来严重困扰。

图4 无导线起搏器Micra成功置入后复查胸片位于右室心尖部心内膜处

Micra是经过Micra TPS通过导管技术输送到患者心内膜置入锚定的微型起搏器,是由美敦力(Medtronic)公司所研发,首次于2013年12月9日成功在奥利地置入第1例患者后,于2015年和2016年先后获得欧洲CE认证和美国FDA认证,是继Nanostim微型起搏器后的新型的、改良型的无导线微型起搏器,具有体积更小、重量轻、工艺精湛的特点,其直径6.7毫米,长度25.9毫米,重量2克,体积0.8毫升,其正常脉宽为0.24 ms,相比传统起搏器0.4 ms,较小的脉宽能够提高最大限度的同步效能和节约电能。有报道指出其电池能够持续工作10～12年左右,而且Micra适用于核磁共振显像检查,能耐受1.5～3.0T,被誉为全球最小的、成熟的无导线微型心脏起搏器,在心脏起搏技术史上掀起重大变革[2－3]。国外研究显示[4－5],Micra手术成功率可达到99.2%(719/725),平均手术时间约28 min,术后6个月随访高达96%,Micra具备稳定的起搏捕捉反应(低而稳定的刺激阈值＜2V、0.24 ms),与传统起搏器置入手术相比,其手术并发症降低了51%,结果令人鼓舞。

本研究通过对Micra的初步应用,所入选患者平均年龄约80岁的高龄患者,且多数患者合并高血压、糖尿病、慢性肾衰竭、慢性心力衰竭、长期服用抗凝或抗血小板药物等多重手术并发症高危因素。研究观察所见,Micra手术时间短、操作简单、创伤小、无需制作起搏器囊袋、术中及术后耐受性良好,23例患者术后随访至今无严重并发症发生、起搏器随访参数满意。手术过程中发现,释放Micra起搏器的次数越少,对心肌损伤越少,调控参数(如起搏阈值)越满意,其理论电池寿命则越长。术后随访发现,随着时间的延长,相比术中参数,起搏阈值会越趋稳定及满意。根据笔者经验,推荐起搏器自动阈值管理功能要始终保持启动状态,而起搏器术后程控的理想阈值为 (≤1.0 V,0.24 ms),如此能维持更持久及稳定的电池能力且最大限度延长电池的寿命。

对于Micra的适应证的再思考,笔者认为Micra除了具有单腔起搏器的适应证外,以下患者同样适用作为相对适应证,包括:①患者自身条件无法耐受传统起搏器置入手术或起搏器更换手术,如高龄、体重过低、胸廓畸形、锁骨下静脉缩窄/先天畸形、对传统起搏器皮肤过敏、存在严重疤痕体质者;②患者具有传统起搏器置入术后并发症发生率的高危因素,如合并糖尿病、慢性肾衰竭、长期服用抗凝或抗血小板药物、出血倾向;③患者已经发生传统起搏器术后并发症,例如曾经发生或反复发生囊袋感染的患者、曾经发生过血管穿刺或导线并发症;④无适合传统起搏器植入手术的相关血管入路选择,如长期血透多条血管造瘘或传统起搏器植入失败者。