思维导图在普通外科临床实习CBL教学中的模板设计和应用

郑亚民，王亚军，李 非

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

CBL（Case-based Learning）模式是一种以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学方法。在临床实习教学中，CBL教学有助于学生将理论知识与实践问题相结合，应用理论知识分析和解决临床实际问题。思维导图又叫心智图，是20世纪60年代英国托尼·巴赞提出的一种可视化的思维表达和记录工具[1]，可以形象化、可视化地展示和表达思维过程与思维导向，目前已广泛应用于医学实践中[2]。思维导图应用于临床教学，能促进学生临床思维的建立[3-4]。本文探索在普通外科临床实习中，利用思维导图设计外科诊治思维模板，并制订外科诊疗思维教学计划。以胆囊结石合并胆囊炎为例，在CBL教学中，思维导图促进学生临床问题的提出和讨论的展开，使其建立良好的临床思维体系，提高理论知识应用能力。

图1 普通外科诊断思维训练中思维导图模板设计

1 外科临床诊疗思维模板的设计

医学教学的重点是临床思维能力培养，体现在CBL教学中，就是在病例问题的提出和讨论过程中，依据逻辑关系保持结构层次清楚和主线发展清晰，构建各个知识点对应的思维逻辑关系和知识框架[5-6]。鉴于思维导图对思维过程的导向和记录作用，其非常适用于CBL教学中。CBL教学实施前，临床带教教师需要选择和准备典型案例材料，并根据教学目标引导学生思考问题。为提高CBL教学中临床思维能力培养效果，首先需要建立临床诊治思维导图大纲和模板，使学生能够紧密围绕诊疗主线和关键问题展开讨论。与临床各专科相比[7-9]，普通外科有自己的特色，比如有更多相关外科手术评估治疗内容。普通外科CBL教学中，思维导图模板设计以逻辑形式呈现，包括外科诊断思维和外科治疗思维两大主题。

临床诊断的基本要点包括患者情况、症状、体征和辅助检查，外科治疗的基本要点包括非手术治疗和手术治疗的术前准备、术中操作、术后处理。教师依据主线进行逻辑分析，在病例讨论过程中引导问题的提出、把握问题的展开方向和指导讨论细节。

图3 胆囊结石伴胆囊炎CBL教学中诊断思维训练部分思维导图

外科诊断思维训练，需要学生紧密围绕患者情况、症状、体征和辅助检查相关问题展开，确立各个诊断要点间的逻辑关系和知识架构（见图1）。外科治疗思维训练，学生依据外科疾病特点，围绕非手术治疗和手术治疗两大主题，提出与疾病外科治疗相关问题，并就手术治疗选择的时机、方法、适应证、禁忌证、围手术期处理等问题展开讨论（见图2）。

2 CBL教学中，思维导图促进临床问题的提出，推动讨论的展开

利用思维导图可以将各级主题的关系表现出来，重点突出，条理清晰，学生容易理解和掌握[10]。CBL教学中，应用思维导图可以使讨论的焦点更加清晰，有利于学生建立分析、综合、时间轴递进、树状发散、矩阵表格等逻辑思维架构。在推进问题讨论深度过程中，思维导图能使讨论围绕主题中心，把分散的知识点连成完整的知识框架。

图2 普通外科治疗思维训练中思维导图模板设计

普通外科临床实习教学中，应用CBL模式，依据临床诊治思维模板编写教学课件，可以使教学内容具体化、理论知识具体化、思维逻辑形象化。首先需要对CBL教学内容的课时、目标进行总体评估，对临床思维训练的主要环节进行预估，建立教学框架，对讨论进行总体把控。然后，对临床思维训练模板的各个部分进行内容填充和教学细节规划，这样才有利于问题的提出和讨论的深入。

（1）CBL教学中制订思维训练计划时，对需要掌握的知识点以“主题”形式展示，有利于问题的提出。以胆囊结石伴发胆囊炎为例，临床诊断胆囊结石需要了解患者一般情况，根据诊断思维训练要求，学生要掌握患者年龄、性别、体重、身高、职业、籍贯、病史等的临床诊断意义。在CBL教学中，带教教师需要围绕这些知识点，引导学生从不同角度提出问题。比如提问胆囊结石好发人群是哪些，开展中年、女性、肥胖、多产4种人群高发胆囊结石相关机制的讨论；提问胆囊结石在国际和国内的高发地区在哪里，开展胆囊结石患者籍贯、职业和不同地域饮食、卫生习惯的讨论；提问胆囊结石发病原因的历史变迁，开展胆道蛔虫、高胆固醇血症与胆囊结石形成关系的讨论。围绕患者一般情况，根据提出的问题，学生对已有临床资料进行梳理，主动补充临床诊断所需的信息，使临床问诊更加系统化、条理化，做到全面细致、重点突出（见图3）。

（2）CBL教学中制订思维训练计划时，对需要进行讨论的主题以逻辑结构形式呈现，使临床思维形象化、具体化。比如，要正确诊断胆囊结石伴发胆囊炎，详细准确、条理分明的症状描述非常重要。但在教学中，学生问诊往往难以把握症状主线，或者思维局限不知问什么，或者思维混乱由患者诉说。依据思维导图模板，可以对胆囊炎症状相关教学内容进行逻辑结构展示。胆囊炎以腹痛为主要症状，腹痛问诊的逻辑结构采用鱼骨图形式，讨论时围绕疼痛诱因、部位、性质、程度、放射性痛5个方面展开。典型急性胆囊炎发作时的胆绞痛，特点为油腻饮食诱发的右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，程度逐渐加重或自行缓解。主要伴随症状的讨论围绕两条主线：消化道症状和Charcot三联征。胆囊炎是消化系统疾病，常伴有恶心、呕吐等症状。胆囊结石导致胆囊炎症、感染、胆道梗阻，随着病情发展会引起腹痛、发热、黄疸。病情诊治过程围绕时间轴逻辑结构展开，包括首次医疗诊治时间、地点、检查结果、初步诊断和治疗效果、随诊和复发情况、复发的严重程度和反复发作的频率等（见图 3）。

（3）CBL教学中制订思维训练计划时，对病例诊治思维进行展示和把控，使个性化的讨论系统化，灵活而不松散。讨论胆囊结石的治疗时，一般原则是无症状胆囊结石选择观察随诊，有症状胆囊结石选择手术治疗。围绕以下方面展开讨论：①是不是所有无症状的胆囊结石都可以观察，有没有特例？伴有胆囊萎缩、合并胆囊息肉、胆囊结石直径大于3 cm、瓷化胆囊等，即使患者无临床症状，也需要手术治疗。②急性胆囊炎的非手术治疗有哪些方法和手段？可以依据患者临床表现和病情，围绕解痉止痛、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持等治疗措施展开讨论。③手术治疗的讨论如何展开？可以围绕手术选择时机、方法、伴发疾病的处理等问题展开。比如，胆囊结石伴发慢性胆囊炎首选腹腔镜胆囊切除手术方案，但是如果患者为胆囊管结石嵌顿引发胆囊积脓、胆囊坏疽，而且因高龄、身体条件差、伴发严重心肺血管病变无法耐受全麻手术时，就需要考虑在急性期急诊行胆囊穿刺引流，二期待病情稳定后再选择胆囊切除手术。所有以上针对具体问题或具体病例的讨论，可以在外科诊疗思维的非手术治疗和手术治疗两大框架中展开，并始终贯穿在这一思维框架中。

依据思维导图，可以设计CBL教学模板，并对具体病例进行内容细化和逻辑结构的具体化。思维导图的引入，可以促进实际病例讨论过程中问题的提出和讨论的深入，从而顺利完成教学任务。CBL教学中，在具体病例讨论实施过程中，思维导图能使学生思维更清晰，参与主动性和积极性更高，教学效果更好。