侧卧位徒手牵引闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效观察

习 晨 罗志环 魏世强

股骨粗隆间骨折是一种常见髋部骨折，约占髋关节骨折的45%，其中不稳定的粗隆间骨折占35%～40%，常见于老年人，多由低能量跌倒引起；由于老年患者多合并基础疾病，如得不到及时有效的治疗，死亡率及致残率高，最终给家庭和社会带来沉重的负担[1]。骨牵引或皮肤牵引等传统保守治疗不仅卧床时间长、并发症多、死亡率高，且易出现髋内翻、髋关节功能障碍等情况，早期积极手术治疗已被广大医师所接受。临床上应用的手术方法众多，包括DHS、DCS、锁定钢板内固定、Gamma钉内固定、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA)等；有研究表明，PFNA 是治疗股骨粗隆间骨折首选的内固定方法，具有创伤小、出血少、固定稳定、恢复快等优势，能显著减少术后并发症[2-5]。目前PFNA需要利用骨科牵引床在仰卧位牵引复位基础上，再行微创髓内钉固定，但在众多县乡级基层医院缺少骨折牵引床而选择切开复位钢板内固定，明显增加患者出血量及康复时间，导致术后并发症增多[6-7]。回顾分析2016年1月—2017年10月收治的72例行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者，进行不同体位牵引治疗，效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2016年1月—2017年10月收治的72例行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者，侧卧位组36例男性患者20例，女性患者16例；年龄56～78岁，平均年龄(66.5±3.2)岁；左侧19例，右侧17例。仰卧位组36例男性患者21例，女性患者15例；年龄55～77岁，平均年龄(66.8±3.3)岁；左侧20例，右侧16例。两组患者在年龄、性别及病情上没有明显差异，P>0.05，具有可比性。所有入组患者均签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法

两组患者均行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗，分别采用侧卧位徒手牵引和仰卧位牵引床牵引。主钉有6°外偏角，顺导针置钉，方便从股骨大转子顶点插入，防旋刀片采用击打植入，使刀片不断压紧周围松质骨，保留较多骨量，显著增加防旋支撑功能。

1.3 观察指标

对两组患者体位摆放成功的时间、术中出血量、手术时间、术中透视次数及术后1年的Harris评分进行比较。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0统计软件包进行统计分析。计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验和配对t检验比较组内差异。所有的统计检验均采用双侧检验，P<0.05认为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前体位摆放成功时间和手术时间比较

侧卧位组的体位摆放成功时间和手术时间均短于仰卧位组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别术前体位摆放成功时间/min手术时间/min侧卧位组5.12±1.1570.35±10.28仰卧位组18.02±1.5787.93±21.35t1.2370.786P<0.05<0.05

2.2 两组患者术中相关指标比较

侧卧位组术中出血量和术中透视次数均比仰卧位组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别术中出血量/mL术中透视次数侧卧位组100.23±18.5711.25±2.08仰卧位组142.35±24.2615.36±1.65t0.3521.853P<0.05<0.05

2.3 两组患者术后1年的Harris评分比较

侧卧位组患者术后1年的Harris评分为(90.25±1.36)分，仰卧位组患者术后1年的Harris评分为(89.56±1.29)分，两组比较差异无统计学意义(t=8.956,P>0.05)。

3 讨论

PFNA是股骨近端髓内钉(PFN)的更新换代产品，是转子间骨折理想的内固定物[8-13]。侧卧位入路的优点是术前准备简单、耗时短；手术不需骨折牵引床；消毒铺巾更简单方便；术中透视容易；术野暴露更清晰、插入导针及髓内钉更容易；从而有效减少手术时间、减少出血、降低感染，更有利于患者术后早期功能锻炼及恢复[14-15]。徒手牵引闭合复位的优点：操作简单、复位安全，可减少术中神经牵拉损伤，术中可随时调节处理，有助于术中复位骨折及安装髓内钉，从而减少术中出血及操作时间[16]。本研究表明，侧卧位组在患者体位摆放成功时间和手术时间比仰卧位组有优势，其中侧卧位组患者的术前体位摆放成功时间和手术时间分别为(5.12±1.15)min和(70.35±10.28)min，仰卧位组患者的分别为(18.02±1.57)min和(87.93±21.35)min，差异具有统计意义。侧卧位组在患者术中出血量和术中透视次数均比仰卧位组少，其中侧卧位组的术中出血量和术中透视次分别为(100.23±18.57)mL和(11.25±2.08)次，仰卧位组分别为(142.35±24.26)mL和(15.36±1.65)次，差异有统计学意义。在术后1年髋关节功能评分方面两组比较，其中侧卧位组患者术后1年的Harris评分为(90.25±1.36)分，仰卧位组患者术后1年的Harris评分为(89.56±1.29)分，差异无统计学意义(P>0.05)。采用侧卧位徒手牵引闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折，不需骨折牵引床，术前准备简单、耗时短，消毒铺巾更简单方便，术中透视容易；术野暴露更清晰、插入导针及髓内钉更容易，不但有效减少手术时间、减少出血、降低了感染，且更有利于患者术后早期功能锻炼及恢复，从而为广大基层医师治疗股骨粗隆间骨折患者提供一种操作简单安全、并发症少、临床效果好的实用手术方法[17-18]。

本研究表明，采用侧卧位徒手牵引闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折安全有效、创伤小、出血少、手术时间短等优势，特别适合于无骨科牵引床的众多县乡级基层医院，便于推广应用，具有可观的社会经济效益。