延续护理在COPD患者康复过程中的作用

唐映莲 梁水英 黄荣静 邵伟萍 欧洁梅

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)为临床常见多发慢性呼吸系统疾病，流行病学调查发现其致死率至2020年将处于全球死亡原因第3位，中老年人为多发群体，病程较长，病情呈进行性发展[1]。于COPD急性加重期，一般提倡患者入院接受治疗，病情控制处于稳定期后自医院转移至家庭予以照护[2]。有报道称住院期间患者多数健康问题都能得到有效解决，而出院后若未持续获取疾病相关照护知识，患者自我及家属照护能力不足，会促使症状反复急性加重，肺功能下降，再入院率可达20%～34%，故将护理干预延续至患者出院后尤为重要[3]。延续护理模式作为一种新型护理模式，主要将医院护理服务延伸至患者家庭，旨在减少或预防高危患者健康状况恶化，而有研究称对出院患者行延续护理能降低其不良结局的发生率，提高其自我护理技能[4-5]。基于此，本文主要探究该模式在COPD患者康复过程中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月—2017年12月于我院收治的128例COPD患者为对象，按照随机数表法分为两组各64例，其中对照组予以常规护理，观察组实施延续护理。本研究获我院医学伦理委员会批准，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n=64,n(%)]

1.2 纳入标准

①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)》[6]中相关诊断标准，经临床医生根据体征、症状、CT、胸部X线及肺功能检查(支气管扩张剂使用后FEV1/FVC<70%)确诊为COPD；②年龄≥25岁，均处于稳定期；③认知、沟通、理解能力正常，能独立或在护士协助下填写调查问卷。

1.3 排除标准

①合并严重肝肾功能损伤及心脑血管、神经性疾病；②伴肺部器质性病变，如肺结核、支气管哮喘、支气管肺炎、肺炎等；③1个月内因急性心肌炎或急性心肌梗死所致心力衰竭者；④伴肺癌或肺部转移癌；⑤存在精神疾病史；⑥依从性差者。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 予以常规护理干预，出院前予以健康教育与康复指导，包括COPD相关知识、营养支持、呼吸锻炼、用药、家庭氧疗等，并告知出院后定期复诊，第1个月每周复诊1次，之后2周1次，持续6个月。待患者出院后每间隔1个月进行1次电话随访，持续3次，询问并记录患者病情控制情况，及时解答患者疑惑。

1.4.2 观察组 实施延续护理干预：①组建延续干预小组：由护龄>5年、从事呼吸内科护理工作>3年、本科及以上学历并具备专科护理理论与技术、拥有良好的语言沟通能力与健康教育能力的1名副主任护师、1名主管护师、4名护师组成小组，对患者临床资料进行筛选与评估，明确患者实际需求，并结合患者实际病况制定个性化护理方案；②出院前准备。干预小组建立延续护理计划档案，包括姓名、年龄、病程、治疗情况、家庭地址、联系电话等，以表格方式呈现所有计划内容。于出院前1 d由小组邀请我科呼吸内科医师举行1次疾病相关知识讲座，约40～60 min，发放健康知识宣传手册，讲解疾病影响因素、康复措施、吸入药物使用方法及注意事项等，告知戒除吸烟、正确规律饮食、科学有效排痰等知识；③出院后：自患者出院1周内采用电话访视、上门访视、门诊复查、定期门诊专题讲座等方式开展延续护理干预，持续时间为6个月。每间隔2周进行1次电话随访，10～20 min/次，记录患者康复状况，评估其需求，确定护理问题；前3个月每间隔2周进行1次家庭访问，之后每月1次，45～60 min/次，记录患者健康状况，及时帮助患者解决护理问题；每月门诊复查1次，持续6个月。具体内容包括以下几个方面：①饮食干预。定期门诊饮食专题讲座，1次/月，40～60 min/次，邀请内科康复师讲解相关内容，或者邀请饮食控制较为理想的病友讲解自身感受与经验。专题讲座开始前1 d，由护师打电话提醒患者。上门访视时，注意强调饮食习惯对疾病的影响，由小组结合患者自身情况与个性化要求，制订并发放个性化营养食谱，指导日常饮食中多食高蛋白质、高热量、高纤维素等食物；②康复锻炼：包括呼吸锻炼与体力锻炼。上门访视时，小组成员准备好相关图像、视频及相关资料，现场讲解并指导，邀请患者当场演示，纠正患者错误行为。其中，呼吸锻炼，包括腹式呼吸、缩唇呼吸。腹式呼吸：医务人员将双手置于患者肋弓下缘部位，指导缓慢吸气，放松肩膀，经鼻腔完成吸气，并突出腹部顶住医务人员双手，保持次状态维持屏气1～2 s，保证肺泡呈张开状态。缩唇呼吸：患者处于空腹状态时取站立体位或坐位，鼻腔吸气至最大限度，经口唇缓慢呼出，默数至第7个数，当发出“扑”声时将全部余气呼出。以上呼吸锻炼10～15 min/次，3次/d；二是体力训练，主要为有氧运动，包括弯腰、扩胸、四肢活动、爬斜坡、步行、慢跑等。初始运动时间为5～10 min/次，3～4次/d，若患者逐渐适应训练强度后酌情延长体力训练时间，直至20 min/次，运动量坚持以小到大，自慢至快，以患者机体完全耐受为衡量指标；③社会支持：干预小组采用电话等方式对患者家属进行健康教育及心理学指导，告知患者病情情绪，让家属积极参与出院后照护计划中；鼓励患者的亲朋好友加强与患者交流，增加其与社会接触的机会，减少孤独感；定期组织病友交流会，1次/月，40～60 min/次，由小组邀请康复较好的患者分享心得体会，树立榜样作用，开始前1 d打电话提醒患者；④家庭氧疗与无创呼吸机应用指导：上门访视时指导部分重症患者正确氧疗，以鼻导管行低流量持续性吸氧治疗，氧流量控制为1～2 L/min，时间为12 h左右，而长期氧疗者家庭氧疗时间≥15 h/d。无创呼吸机使用者需按照器械操作说明予以相关操作，指导使用机器过程中观察是否出现胃胀气、口咽部干燥等并发症，合理调节无创呼吸机湿化档次，上机初始阶段先将湿化开关打开预热，上机前患者饮水量需增加。一旦出现胃胀气，需遵医嘱行吗丁啉等药物治疗，并予以胃肠按摩等，保持正确呼吸方法。按照患者通气需求与脸型正确选择鼻面罩，面罩取下后保养与维护呼吸机；⑤日常生活指导。小组于上门访视时予以改善居家环境建议，如避免接触厨房油烟、房间通风等；通过电话或门诊复查等形式叮嘱患者日常生活中严禁酒精、咖啡因，戒烟，晨起后可行适量晨练，于晨练后开始吃早餐，中午养成午睡习惯，持续1 h；多听轻松、舒缓音乐，积极培养兴趣爱好，转移其注意力，养成良好心情；⑥基于网络平台的健康教育。由小组建立患者QQ群或微信群，开辟论坛，定期发布相关护理知识，以群聊形式答疑。

1.5 观察指标

①自我管理能力：采用王海花等[7]编制的COPD患者自我管理量表，共51个条目、5个维度，即信息管理、症状管理、情绪管理、日常生活管理、自我效能。应用Likert 5级评分法，自“没有”至“总是”，分别赋值1～5分，总分51～255分。得分越高，患者自我管理水平越高。量表应用于COPD患者后测定其具有良好的信效度，Cronbach′s alpha系数为0.920；②生存质量：采用Weldam S W等[8]编制的COPD患者生存质量 (QOL)测评表，即成人COPD—QOL量表，共35项、4个领域，即日常生活能力、社会活动状况、抑郁心理症状、焦虑心理症状，每项采用Likert 4级评分法，质量高低依次为1～4分；总分即为各个领域评分之和，为35～140分。评分越高，生存质量越低。量表应用于COPD稳定期患者后测定其具有良好的信效度，Cronbach′s alpha系数为0.950。分别于干预前及干预6个月患者门诊复查时发放调查问卷，告知填写方法及注意事项，由患者自己填写或在护士协助下填写，回收率及有效率均达100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0处理数据，计数资料运用百分率(%)表示，组间对比行2检验；计量资料运用表示，组间对比行t值检验，P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我管理能力评分比较

两组干预前我管理能力评分比较无统计学意义(P>0.05)，两组干预后信息管理、症状管理、情绪管理、日常生活管理、自我效能评分均显著高于干预前(P<0.05)，且观察组干预后上述各领域均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组自我管理能力评分比较 分)

注：与组内干预前比较，1)P<0.05

2.2 两组生存质量评分比较

两组干预前生存质量评分比较无统计学意义(P>0.05)，两组干预后日常生活能力、社会活动状况、抑郁心理症状、焦虑心理症状评分均显著低于干预前(P<0.05)，且观察组干预后上述各领域评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组生存质量评分比较 分)

注：与组内干预前比较，1)P<0.05

3 讨论

延续护理作为一种新型护理模式，主要是指在及时、安全协助患者自急性期过渡至亚急性期，或自医院转移至家庭这一过程中所提供的一系列护理照顾[9]。有报道称延续护理能有效保证在同一地点(或不同地点)不同层级保健服务发生转移时，确保患者接受协调性、连续性服务[10]。目前，有关延续护理的研究报道较多，研究对象多为肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病患者，已取得了重大突破，证实其对疾病康复具有促进作用[11-19]。

本文研究结果显示，两组干预后信息管理、症状管理、情绪管理、日常生活管理、自我效能评分均显著高于干预前，且观察组干预后上述各领域评分均明显高于对照组，证实延续护理干预能有效提高COPD患者自我管理能力，这与徐常丽[20]研究结论一致。本研究中通过实施延续护理干预，强化健康指导护理，由干预小组对患者发放COPD健康宣传资料，邀请我院呼吸内科医师集中授课，开展疾病相关知识讲座，讲解疾病临床诊断要点、影响因素、各类药物作用机制、吸入药物使用方法(亲自示范)及注意事项等，指导患者正确观察症状并遵医嘱合理使用药物控制疾病；小组制订并发放个性化营养食谱，指导日常饮食习惯，强化日常生活指导，告知家庭氧疗与无创呼吸机应用方法，能帮助患者掌握疾病防治知识，提高疾病相关信息与症状管理水平，并能帮助患者纠正日常生活中不良行为习惯，有助于提高其日常生活管理能力与自我效能[21]。同时，科学合理的康复锻炼能促使患者肺泡与动脉血氧分压得到有效提高，增加组织供氧能力，调整血液高凝状态，最大限度改善呼吸生理运动与血流动力学，延缓或阻断COPD进展为肺心病[22]。已有研究显示，有效的康复训练能有效改善COPD患者呼吸肌功能与肺功能，增加其氧代谢能力，促使日常生活活动能力得到提高[23]。

此外，本研究结果显示，两组干预后日常生活能力、社会活动状况、抑郁心理症状、焦虑心理症状均显著低于干预前，且观察组干预后上述各领域均较对照组低，证实延续护理干预能有效提高COPD患者生存质量，这与周淑芳等[24]研究结论一致。李凡等[25]称因COPD具有病程迁延、反复发作等特征，一旦症状加重，患者生活质量下降，体力、社会活动受限，随之医疗费用相应增加，促使患者容易出现焦虑、抑郁等负性情绪；同时，因喹诺酮类抗生素、糖皮质激素等药物的使用，一定程度上也会诱发或加重焦虑、抑郁障碍。另有报道指出，COPD患者通气功能障碍与焦虑抑郁障碍所致呼吸困难、气促相互作用，容易出现恶性循环，诱发急性加重，进一步加重焦虑抑郁障碍[26]。本研究中，通过推行延续护理干预，采用通俗易懂的方式积极普及疾病相关知识，予以家庭氧疗与无创呼吸机应用指导，并以规范的流程维持定期随访，按照评估需求规划护理活动，能最大程度帮助患者满足自护需要，对缓解其负性情绪具有重要的作用。另外，对患者开展呼吸锻炼指导与体力训练，帮助改善患者行为习惯，并予以合理的营养支持，维持能量摄入与消耗间的动态平衡，有效改善患者营养状态，提升其呼吸肌功能，改善生活质量。同时，根据患者实际情况为其提供满足其精神需求的社会支持，形成一种相互交汇的网络，经频繁的社会交往有助于帮助患者维持积极乐观的精神状态，树立自信，对疾病康复具有重要的促进作用。另外，利用QQ、微信、微视等现代化通信软件对COPD患者实施延续护理，能节省资源，打破时间和空间的局限性，对提高患者疾病认知水平、生活质量具有促进作用。通过上述一系列的措施，能有效改善患者焦虑、抑郁等负性情绪，纠正不良生活习惯，提高其社会活动频度，保证其生活质量。

本研究虽证实延续护理干预对提高COPD患者自我管理能力及生存质量具有重要意义，但仍存在一些不足之处，如选取样本量受限，可能存在抽样误差；干预时间较短，仅为6个月，远期生存质量有待进一步验证；患者居家进行康复训练，缺乏有效监督，并不能完全做到所要求的训练量，甚至出现患者谎报进度等情况，因此实验结果可能存在一定偏差；文中所选取的量表评估带有患者主观色彩，同时本研究未对肌力、运动耐力等指标进行系统分析，故今后需充分挖掘多方面的证据进行深入调查研究。

综上，COPD患者在康复过程中接受延续护理干预，能有效提高其自我管理能力及生存质量，值得临床积极推广。