影响硬膜下血肿钻孔引流术后脑组织复位的因素分析

嵇春峰，李新伟

(1.德清县人民医院 神经外科，浙江 湖州 313200；2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科，浙江 杭州 310016)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)好发于有头部外伤史的老年患者，其发生率约占颅内血肿的10%[1]。CSDH引起的血肿压迫可导致颅内压增高、循环灌流不足，继发性导致脑组织萎缩，引起运动障碍、意识不清等相应症状[2]。临床常采用钻孔引流术治疗CSDH，但存在术后脑复张困难、血肿复发的问题[3]。本研究观察分析钻孔引流术治疗CSDH后脑组织复位的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年12月德清县人民医院收治的100例CSDH患者。纳入标准：①有完整的病历及影像学资料；②影像学明确诊断为单侧CSDH，且均有中线移位；③手术血肿引流完全，术后未引起血肿复发；④术前凝血功能检查无异常。其中男81例，女19例；年龄20～87岁，平均62.1±6.2岁；明确头部外伤史78例，无外伤史22例；头颅CT示血肿发生于左侧者69例，发生于右侧者31例；头颅CT示低密度影71例，混合密度影29例。本研究经德清县人民医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者行单钻孔血肿引流术，术中取血肿腔最厚点钻孔进入，生理盐水反复冲洗血肿腔，术后常规放置引流管，术后24 h复查头颅CT。若颅内残留液较多，引流管不畅时，在引流管内加用尿激酶50 000 U单位注射。术后给予适当补液量，所有患者均于引流管拔管前及拔管后一周进行头颅CT的复查。其中57例患者拔管后采用单人加压氧舱进行高压氧治疗。

1.3 观察指标 选择拔管后一周头颅CT资料，取颅内残留液最厚CT层面评价患者脑组织复位程度，脑组织复位程度=颅内残存滞留液厚度—对侧硬膜下腔厚度，脑组织复位程度值越大，说明脑组织继发性萎缩越严重，复张程度越差。记录患者性别、年龄、术前有无脑萎缩、发病时间、脑中线移位程度等资料。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件分析数据，两组间计量资料比较采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 结果显示，高压氧治疗、尿激酶使用、脑萎缩是CSDH钻孔引流术后脑组织复位的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 CSDH术后脑组织复位相关的单因素分析

2.2 多因素分析 高压氧治疗、尿激酶使用、脑萎缩作为自变量进行多因素Logistic回归分析，赋值脑组织复位好=1，无脑组织复位=0(定义脑组织复位程度≤1cm为复位良好，>1cm为无脑组织复位)。结果显示，有脑萎缩发生、术后未使用尿激酶是发生术后脑组织复位不良的危险因素，术后给予高压氧治疗术是发生术后脑组织复位不良的保护因素；有脑萎缩发生术后脑组织复位不良的风险是没有脑萎缩的7.162倍(P<0.05)；术后未使用尿激酶发生术后脑组织复位不良的风险是使用尿激酶的14.351倍(P<0.05)；见表2。

3 讨论

慢性硬膜下血肿常发生于有头部外伤史的老年患者，头部外伤可导致颅内桥静脉撕裂出血，血液在硬脑膜下腔堆积而发生异常炎性反应，形成类似肉芽的包膜组织[4]。由于血肿腔内纤维蛋白不断溶解，使肉芽包膜内形成的异常毛细血管不断出血渗出，血肿腔缓慢增大[5]。钻孔引流术治疗CSDH能引流血肿腔内高纤溶性的血性液体，及时纠正凝血机制的异常。患者钻孔引流术治疗后如果脑组织复位不良，则会引起硬膜下局部不同程度的残腔，容易导致血肿的复发，因此在术后通过有效合理的方法改善脑组织复位程度成为治疗CSDH的关键[6]。

本研究结果显示，有脑萎缩发生是发生术后脑组织复位不良的危险因素，提示随着年龄的增大，老年患者出现生理性脑萎缩后，颅内空间相对变大，桥静脉拉长增宽。受到外力时，脑组织移位易造成静脉损伤出血，形成慢性血肿。在血肿压迫及生理性萎缩双重作用下，老年患者易发生更严重的病理性脑萎缩[7]，脑组织顺应性变差，易发生血肿复发。

血凝块会使引流管不畅、引流液减少，导致腔内残液滞留，影响脑组织复位而出现血肿复发[8]。尿激酶作为酶类溶栓药，能将体内纤溶酶原激活为纤溶酶，水解凝聚的纤维蛋白使血栓溶解，并有效清除血肿腔内的纤维蛋白降解物，降低血肿腔肉芽包膜内的纤溶性，使引流更加彻底而减少对脑组织压迫，有利于后期的脑组织复位。本研究结果显示，术后未应用尿激酶冲管是发生术后脑组织复位不良的危险因素。

本研究结果还显示，术后对患者行高压氧治疗是发生术后脑组织复位不良的保护因素，其机制可能为：扩张脑萎缩部位组织内血管，间接地增加其压迫部位的血流量，继发性使脑回体积变大，脑沟变浅，缩小硬膜下腔间隙，从而有效地促进脑复张。高压氧治疗还可以通过提高血液中血氧分压，纠正脑组织缺氧状态，刺激体内新陈代谢，使 ATP 能量生成增多，在一定程度上加速细胞的代谢生长，为可逆状态的脑细胞增加了供氧供能的环境，减少局部脑组织细胞的坏死，加速硬膜下腔隙内液体的吸收，加快脑组织的复位。张晓强等[9]报道了80例CSDH患者引流术后高压氧治疗的临床疗效，发现通过高压氧治疗的患者术后残余血肿吸收更快，脑组织复张好，能有效缩短病程，控制血肿的复发。

综上所述，生理性脑萎缩、尿激酶的使用及术后行高压氧治疗是影响术后脑组织复位的因素。