强化护理干预对肝硬化合并消化道出血患者再出血的影响

马艳梅

(浙江省中山医院 脾胃科，浙江 杭州 310013)

肝硬化是一种弥漫性肝损害，患者存在广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生。在肝硬化患者的病情进展中可造成门静脉高压，使消化系统以及脾脏的回心血流在经过肝脏时受到阻力，导致食管静脉和胃底静脉曲张破裂出血[1]。消化道出血属于肝硬化比较严重的并发症，病死率高达11%左右[2]，部分止血成功的患者也容易发生再次出血。诱发肝硬化合并消化道出血再出血的原因较多，本研究加强对患者再出血风险因素的针对性护理，探讨强化护理干预对于降低再出血率的效果。

1资料与方法

1.1 一般资料 选取我科室2016年8月—2017年8月收治肝硬化合并消化道出血的患者120例，年龄18～75岁，无凝血系统障碍，沟通、认知能力正常，治疗后病情稳定；排除心肺功能障碍、恶性肿瘤、出血性疾病或有出血倾向性、有其他原因导致的消化道出血、昏迷的患者，排除腹水、肝性脑病、糖尿病、精神异常者。将该组患者采用统计学软件编号分组，分为观察组和对照组各60例。观察组中男34例，女26例，平均年龄53.42±12.25岁；乙肝肝硬化42例，丙肝肝硬化18例；平均出血量54.23±121.34 mL；肝功能Child-Pugh分级：B级26例，C级34例；平均肝硬化病程5.21±2.25年；文化程度：小学及以下16例，初高中28例，大专及以上16例。对照组中男32例，女28例，平均年龄55.42±12.25岁；乙肝肝硬化48例，丙肝肝硬化12例；平均出血量862.47±119.28 mL；肝功能Child-Pugh分级：B级22例，C级38例；平均肝硬化病程5.04±2.12年；文化程度：小学及以下14例，初高中26例，大专及以上20例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 临床处理 两组患者均及时给予抢救，给予补液、输血治疗，大量呕血者去枕平卧，头偏向一侧防止误吸，保持呼吸道通畅。密切观察患者的病情变化，建立2条静脉输液通道，遵医嘱给予止血药物治疗，做好病房护理和基础护理。对照组于患者病情稳定后给予常规饮食指导，24 h内禁食，24 h后进食流质，少量多餐，温度适中。进行口腔卫生指导，如每日采用生理盐水漱口2～3次以减轻口腔内的腥臭味等。不进行其他的特殊干预。观察组在对照组的基础上为预防再出血的发生强化护理干预。

1.3 强化护理干预

1.3.1 强化饮食干预 给予患者阶梯式精细化饮食管理指导，如：术后第1 d指导患者第一餐饮50 mL温水。之后进食稀藕粉、米汤等，50～100 mL/次，4～6餐/d；第2 d进食蔬菜汤、米汤、稀藕粉(浓度较之前增加)等，100～200 mL/次，6～8餐/d。第3 d可在进食的米汤内进入适量米粒，100～200 mL/次，6～8餐。第4 d进食半流质，第一餐为50 g稀白粥，之后进食稠藕粉、稍稠的白粥，50～100 g/次，4～6餐/d。第5 d进食藕粉、荤汤烂面以及白粥，50～100 g/次，4～6餐/d。第6 d进食小馄饨、粥(皮蛋瘦肉粥、南瓜粥、菜粥等)、杏仁糊、泡白馒头等。50～100 g/次，4～6餐/d。第7 d可进食饼干、面条、泡馒头、去皮花卷等。50～100 g/次，4～6餐/d。

1.3.2 加强保暖 告知患者加强保暖的重要性。病房内应保持适宜的温度和湿度，根据温度状况增减衣物，保持四肢温暖。在感冒的多发季节护理人员要加强巡视，注意观察患者的病情变化，及时发现异常。

1.3.3 加强夜间护理 夜间是肝硬化合并消化道出血的高发时间段，此时间段内应加强巡视，排班时注意新老搭配。告知患者禁食后2～3 h再入睡以免加重胃肠负担引发再出血。指导患者睡眠时避免过多采取仰卧位，可仰卧位、侧卧位、半坐卧位交替进行，起床时动作轻柔，切勿用力过猛，避免用力弯腰。夜间病房内使用空气加湿器，以免因空气干燥引发患者咳嗽。注意观察患者的呼吸道情况，对于有原发病或合并有感染对患者给予止咳化痰。

1.3.4 加强用药指导 首先向患者强调遵医嘱服药的重要性，提高患者科学用药行为。告知患者所服用药物的名称、种类、用药时间、用药剂量以及可能出现的不良反应。为了减少药物对食管和静脉的刺激，可将药物磨成粉服用。

1.4 观察指标

1.4.1 遵医行为 参照文献[3]，对患者的饮食、用药以及保暖的依从性进行调查，每个方面的评分为0～10分，由责任护士感觉患者的表现及从交谈中获得信息，并结合患者的自我评价进行评分，两者取均分。评分越高表明患者在该方面的依从性越好。

1.4.2 再出血的情况 结合患者的血红蛋白、血红蛋白压积情况以及临床症状统计患者出现病灶活动出血的情况。包括再出血的发生例数以及发生次数。

1.4.3 住院时间及护理满意度 统计住院时间；出院时采用我院自行设计的护理满意度调查问卷，由专人进行调查。该问卷共有20个项目，每个项目按照满意程度分为很满意、满意、一般和不满意。其中很满意和满意记入满意度。若有16个项目均满意则视为对护理满意。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件处理数据，采用t检验，计数资料采用χ2检验或者Fisher精确检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的再出血率(6.67%)低于对照组(30.00%)，差异有统计学意义(χ2=5.294，P=0.021)。观察组在饮食、用药以及保暖方面的依从性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组的住院时间(11.21±2.25 d)短于对照组(13.47±3.18 d)，护理满意度(100%)高于对照组(90.00%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者的遵医行为比较(分)

3 讨论

肝硬化患者消化道出血主要是由于肝硬化晚期门静脉高压导致食管、胃底静脉破裂出血所致，患者病情变化快，容易发生出血性休克。虽然近年来该病的诊断方法、治疗技术取得了显著进步，但其病死率仍较高，预后仍然较差，部分存活的患者仍然面临再次出血的风险。再出血直接影响患者的预后，显著增加患者的病死率。多项研究表明对于肝硬化合并消化道出血的患者给予针对性的护理是减少再出血，改善患者预后的关键[4-5]。

消化道再出血的影响因素较多，受凉、饮食不节、腹内压增高等都是比较重要的致病因素[6]。本研究在饮食、保暖、晚间护理以及用药方面进行强化护理，结果显示，以上护理措施显著提高了患者的遵医行为。依从性是指患者在求医后，其服药、饮食控制、锻炼、自我监控等与医嘱符合的行为[7]。依从性在一定程度上决定了患者的治疗效果以及预后。本研究结果还显示，强化护理干预显著降低了患者的再出血。肝硬化合并消化道出血的患者门静脉血流量有昼夜变化规律，一般在夜间门静脉血流量可增加至峰值[8]。为了减少夜间出血的发生，本研究不仅实施新老护士搭配的夜间巡视模式，而且注意保持适宜病房湿度，指导患者睡眠的时间、体位等，减少了再出血风险因素的影响，降低了再出血率。另一方面通过责任护士的健康教育，提高了患者对再出血的认识，使其能够从自身做起预防再出血的风险因素。此外，本研究对患者实施阶梯式精细化饮食管理，其较以往常规饮食管理更科学更全面[9]，提高了患者饮食的规范性，不仅保证了患者营养，而且减少了不当饮食对再出血的影响。

综上所述，强化护理干预能够提高肝硬化合并消化道出血患者的遵医行为，降低再出血率，提高患者的护理满意度。