合并受体肝动脉变异肝移植肝动脉重建22例临床分析

王博文，张佳林，李晓航，孟一曼，杨蕾，张城硕

（中国医科大学附属第一医院肝胆外科暨器官移植科，沈阳 110001）

受体肝动脉变异是引起肝移植术后并发症的高危因素，也是导致移植物功能丧失的重要原因。文献［1-2］报道，肝动脉变异是造成肝移植肝动脉、胆道并发症的一个至关重要的因素，肝动脉重建方式选择不当会增加肝动脉血栓及肝动脉狭窄的发生率，引起重建动脉的血运障碍，缺血性胆道并发症

发生率也随之提高。重建肝动脉血运不畅导致门静脉负荷增加，引起门静脉血供代偿，门静脉并发症发生风险也相应增高。本研究拟回顾性分析我院器官移植科2004年1月至2016年9月连续完成的197例肝移植病例资料，探讨受体肝动脉变异对肝移植术后肝动脉、胆道及门静脉并发症的影响，并总结其防治及受体肝动脉变异肝动脉重建方式的选择经验。

1 材料与方法

1.1 临床资料

我院器官移植科2004年1月至2016年9月连续实施肝移植手术197例，合并受体肝动脉变异 （变异组） 22例，无变异 （非变异组） 175例。其中，男155例，女42例，年龄26～70岁，平均 （51.5±8.6） 岁，见表1。所有患者术前均行多层螺旋CT血管检查，评估肝动脉有无变异，术后均定期行彩超多普勒检查评估移植肝血流情况。患者术后均接受长期随访。

1.2 手术方式

表1 197例肝移植患者的临床资料Tab.1 Clinical data of 197 liver transplant recipients

197例肝移植中，改良背驮式肝移植171例，背驮式肝移植23例，经典原位肝移植1例，肝肾联合移植2例。供肝均采用腹腔器官原位灌洗及联合快速切取技术获取，UW液灌注及保存。供肝动脉多选用腹主动脉干Carrell’s袖片或肝总动脉与脾动脉汇合处袖片，受者动脉多选用胃十二指肠动脉与肝固有动脉汇合部袖片、肝左右动脉汇合部袖片或肝总动脉。此外，当受体肝动脉纤细、粥样硬化、血栓、闭塞、内膜损伤等情况下无法用于肝动脉重建时，可以利用供者髂血管进行腹主动脉搭桥重建肝动脉。

1.3 术后处理

抗排斥治疗采用新山的明或普乐可复+骁悉或米芙+强的松方案。根据凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 监测结果决定抗凝治疗。PT＜18 s且无出血迹象者，给予低分子肝素50 U/ （kg·d） 皮下注射，2周后改为阿司匹林100 mg/d，维持3个月；PT 18 s～＜25 s且无出血者，不用抗凝处理；PT＞18 s术后有出血迹象者，可给予冷冻血浆、冷沉淀等血液制品。术后保持血红蛋白不超过100 g/L，血细胞比容≤30%，术后前1周每天行多普勒超声检查，而后每周1次，3个月后每1～2个月1次，1年后每3～6个月1次。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，2组组间比较采用χ2检验和独立样本的t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组197例肝移植病例中，受体肝动脉变异22例，变异率11.6%。根据Hiatt分型［3-4］将受体肝动脉进行分类，代替或副肝右动脉起源于肠系膜上动脉最为常见，变异率6.1%，其他变异类型中另有肝左动脉发出胃十二指肠动脉2例，肝右动脉发出胃十二指肠动脉2例，见表2。

肝动脉重建方式复杂，本组资料根据受体重建动脉分为Ⅰ型（胃十二指肠动脉和肝固有动脉分叉部），Ⅱ型（肝左右动脉分叉部），Ⅲ型（肝总动脉断端），Ⅳ型（髂血管腹主动脉搭桥）。受者胃十二指肠动脉和肝固有动脉分叉部吻合最为常见，共145例 （73.6%） 。关腹前用HT 313 Transonic Flow-QC meter超声血流仪 （T400，美国TRANSONIC公司） 测定肝动脉及门静脉血流量。动脉变异组肝动脉血流均值［ （240.4±151.8） mL/min］与非变异组血流均值 ［ （175.7±100.2） mL/min］无统计学差异 （P= 0.563） ；动脉变异组门静脉血流均值［ （1 752.5±471.9）mL/min］与非变异组门静脉血流均值［ （1 688.9±787.1） mL/min］无统计学差异 （P= 0.649） ，具体吻合方式及各组血流情况见表3。

表2 肝移植受体肝动脉分型Tab.2 Donors’hepatic artery types in liver transplantation

197例肝移植中，23例 （11.7%） 患者发生肝动脉并发症，变异组3例 （3/22） ，非变异组20例 （20/175） ，2组无统计学差异 （χ2=0.002，P＞ 0.05） ；41例患者发生胆道并发症 （21%） ，变异组5例 （5/22） ，非变异组36例 （36/175） ，2组无统计学差异 （χ2=0.002，P＞0.05） ；17例患者发生门静脉并发症 （8.6%） ，变异组3例 （3/22） ，非变异组14例 （14/175） ，2组无统计学差异 （χ2=0.24，P＞ 0.05） 。根据受体重建动脉类型分为4组，见表4。

表3 供受者肝动脉重建方式及重建动脉血流量 （mL/min）Tab.3 Reconstruction approaches for donor and recipient hepatic arteries and resulting blood flow （mL/min）

10例肝动脉血栓的患者中，手术取栓1例，介入下经股动脉插管肝素钠和尿激酶溶栓3例，抗凝治

表4 变异组与非变异组肝动脉、胆道及门静脉并发症发生情况的比较 （n）Tab.4 Hepatic arterial，biliary，and portal vein complications in variant and non-variant groups （n）

疗3例，未行特殊处理3例，其中1例在溶栓过程中因多器官功能衰竭死亡。13例肝动脉狭窄的患者中，介入下血管支架管置入10例，其他3例为术后半年发现狭窄，未行特殊处理。

38例胆道狭窄的患者中，置入支架18例，内镜逆行性胆胰管造影术 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） +内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 9例，经皮肝穿刺胆管引流 （percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD） 球囊扩张2例，手术探查T管引流3例，未行特殊处理6例。其中，1例在置入支架后因呼吸循环衰竭死亡，1例在PTCD球囊扩张后并发肝脓肿导致呼吸循环功能衰竭死亡。3例胆汁瘘患者均行手术探查，其中腹腔冲洗引流2例，T管引流1例。

13例门静脉血栓的患者中，抗凝溶栓治疗11例，1例因3个月后肝癌复发死亡；手术取栓2例，1例因围术期呼吸循环衰竭死亡。4例门静脉狭窄的患者均未行特殊处理。

3 讨论

肝动脉血栓及肝动脉狭窄是肝移植术后主要的动脉并发症［5］。据文献［6-9］报道，肝动脉血栓发生率为2%～8%，肝动脉狭窄发生率为4%～9%。本组资料肝动脉血栓和肝动脉狭窄的发生率分别为5.1%和6.6%。受体肝动脉变异是影响重建肝动脉血流的一个相关因素，但并非决定性因素，关于变异肝动脉与非变异肝动脉重建后血流量有无差异，尚无文献报道。本组资料中，4组动脉重建方式变异组肝动脉血流与非变异组相比无统计学差异；变异组发生肝动脉并发症与非变异组相比无统计学差异，表明受体肝动脉变异并未影响动脉血流重建，也没有增加肝动脉并发症的发生率。而肝动脉血栓与狭窄的发生亦与肝动脉重建的手术技巧、供受体肝动脉的解剖变异、受体肝动脉血管壁内膜完整和弹性程度及人为失误造成受者动脉壁的损伤和移植排斥反应等多因素有关［10］。术前对变异动脉明确诊断，术中选择合适的重建方式以及外科手术放大镜下精确的吻合技术［11］，可降低肝动脉并发症发生率。

胆道狭窄和胆汁瘘是肝移植术后主要的胆道并发症，被称为“阿喀琉斯之踵 （Achilles heel）”［12］。据文献［9］报道，胆道并发症发生率为6%～29%，本组资料术后胆道并发症发生率为21%。肝移植胆道并发症主要与供肝变异与修整、胆道吻合技术、供肝冷热缺血时间、缺血-再灌注损伤、肝动脉栓塞或狭窄、排斥反应、巨细胞病毒或细菌感染、胆道冲洗不彻底等因素有关［13］。文献［14］报道，肝动脉血流与胆道并发症有关，重建肝动脉的血运不畅将引起继发性胆道缺血。但受体肝动脉变异与否并未影响重建肝动脉血流，受体肝动脉变异亦与胆道并发症无直接关系，也并不会增加胆道并发症的发生率。术中选择合适的胆道重建方式，精确胆道吻合技术，术后有效地管理患者，可降低胆道并发症发生率。

门静脉血栓和门静脉狭窄是肝移植术后并不常见的血管并发症，主要与术前受者已存在门静脉血栓、存在自然形成的门腔分流、有脾切除史、有门静脉发育不良或门静脉壁病变、供受者门静脉口径不匹配、手术技巧以及术后高凝状态等相关因素有关［15］。目前尚未有文献报道肝移植中受体肝动脉变异对门静脉并发症的影响。本组资料中，4组重建方式下变异组门静脉血流与非变异组相比无统计学差异，变异组发生门静脉并发症与非变异组无统计学差异，表明受体肝动脉变异并不会对门静脉血流产生影响，也不会增加门静脉并发症的发生率。术中精细的血管吻合，术后早期采取超声多普勒监测血流情况，预防性使用抗凝药物，均可降低门静脉并发症的发生率。

总之，肝移植术已成为终末期肝病重要的治疗手段，尽管受体肝动脉的变异会增加手术的难度，但本研究结果表明，变异的受体肝动脉重建并不会增加肝动脉、胆道及门静脉并发症的发生率。但本研究纳入病例数有限，将来有待进一步扩大样本量，以期得到更加有说服力的结论。