显微手术治疗侧脑室肿瘤78例临床分析

呼虹宇，景治涛，王运杰

（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳 110001）

侧脑室肿瘤是指位于侧脑室的肿瘤，约占颅内肿瘤的1%～3.2%［1］，占脑室系统肿瘤的44.7%［2］。侧脑室肿瘤分为原发性和继发性，其中起源于相关脑室结构 （脉络丛、脉络体和室管膜） 的肿瘤称为原发性侧脑室肿瘤，原发于侧脑室壁附近脑组织而肿瘤的大部分 （超过2/3） 突入侧脑室者称为继发性侧脑室肿瘤［3］。侧脑室肿瘤通常生长缓慢，当体积很大时才出现症状［4］。侧脑室肿瘤位置深，周围临近丘脑、尾状核和丘纹静脉等重要结构，因此，肿瘤切除要根据肿瘤起源的主体位置合理选择手术入路，合适的手术入路对病变的全切和减少术后并发症具有重要意义。本研究回顾性分析了78例经额叶、顶叶和颞叶手术入路进行侧脑室肿瘤切除的病例，并比较了性别、年龄、肿瘤大小及肿瘤病理分型对患者预后的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料：收集2011年1月至2016年10月中国医科大学附属第一医院神经外科收治的侧脑室肿瘤病例共78例，其中，女43例，男35例，年龄7～73岁，平均46.8岁。病程10 d～3年，平均8.3个月。术前有颅高压症状63例，运动障碍7例，视力视野障碍4例，失语2例，癫痫3例，无明显临床症状4例。

1.1.2 影像学资料：CT及MRI检查结果提示病变在侧脑室左侧26例，右侧38例，中间14例。肿瘤主体位置位于侧脑室额角部位16例，侧脑室体14例，三角区44例，颞角4例。肿瘤直径2.5～9.0 cm，平均4.79 cm。

1.1.3 肿瘤切除手术方式：对位于侧脑室额角的16例肿瘤，均采用经额叶皮层入路；对位于侧脑室体部的14例肿瘤，采用经额叶皮层入路9例，经顶叶入路4例，经胼胝体入路1例；对位于侧脑室三角区的44例，采用经顶叶皮层入路29例，经颞叶皮层入路14例，其中1例活检；对位于颞角的4例，均采用经颞叶皮层入路。见图1～3。

图1 经额叶皮层入路切除肿瘤Fig.1 Tumor resection via prefrontal cortex approach

1.1.4 病理学检查：脑膜瘤29例 （37.1%） ，室管膜瘤23例 （29.5%） ，室管膜下瘤5例 （6.4%） ，星形细胞瘤7例 （9.0%） ，胶质母细胞瘤6例 （7.7%） ，中枢神经细胞瘤6例 （7.7%） ，脉络丛乳头状瘤1例 （1.3%） ，转移癌1例 （1.3%） 。

图2 经颞叶皮层入路切除肿瘤Fig.2 Tumor resection via temporal cortex approach

1.2 术后恢复情况评估

采用格拉斯哥预后 （Glasgow outcome scale，GOS） 评分法评估患者术后恢复情况，5分为恢复良好，3～4分为恢复一般，1～2分为恢复较差。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。采用秩和检验分析比较不同患者性别、年龄、肿瘤病理和肿瘤直径大小与预后评分的关系。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图3 经顶叶皮层入路切除肿瘤Fig.3 Tumor resection via parietal cortical approach

术后2周时，62例患者症状和体征改善，其中头痛呕吐缓解最为明显，视力视野改善3例；恶化1例；新发视力视野障碍2例；肢体肌力下降和活动障碍11例；术后癫痫3例，口服抗癫痫药物后其中1例间断复发；失语2例，术后3个月逐渐好转；术后高热8例，经腰大池引流和调整抗生素10 d后逐渐好转。术后发生硬膜外血肿2例，其中1例位于对侧，急诊下行硬膜外血肿清除术，术后好转；1例位于骨窗周围，观察1周后自行吸收。术后脑积水3例，行脑室腹腔分流术。术后10例恶性肿瘤患者均行放化疗。3例术后昏迷，其中2例死亡。

统计学分析结果提示，男性、年龄≥45岁、病理为恶性和肿瘤直径≥4.4 cm的患者术后恢复不良。见表1。

表1 78例患者术后GOS评分及性别、年龄、肿瘤病理和肿瘤直径大小比较Tab.1 Comparison of gender，age，tumor pathology and tumor diameter of 78 patients with lateral ventricle tumor

3 讨论

本研究中，男性侧脑室肿瘤患者中病理诊断为恶性者65.7%，女性为48.8%，男性患者中肿瘤大于平均直径的占29%，而女性占18%，男性患者术后恢复相对比女性差。本研究发现中老年 （年龄≥45岁）患者恢复较差，可能是由于高龄患者对复杂的脑室肿瘤切除术耐受力差，术后并发症较多。本研究中，恶性肿瘤及肿瘤大小大于平均直径的患者术后恢复均不理想，可能与肿瘤病变侵袭范围及术前已经出现的脑积水和神经功能缺损有关。

手术切除是治疗脑室内肿瘤最有效的方法。侧脑室解剖复杂，因此侧脑室肿瘤病变有多种手术入路。病变的位置、大小、是否在优势半球、术前是否有神经功能缺失、脑积水、病变的血供和术者的经验都是手术入路选择的决定因素。术者通过确定脑沟脑回及语言或相关功能区的位置制定手术方案，或者使用超声及神经导航精确定位优化手术入路［5］。常用的手术入路为前额叶皮质入路、经顶叶入路、经颞叶入路和胼胝体入路。本组78例患者中，采用经皮层入路76例，活检1例，经胼胝体入路1例。

3.1 手术入路选择

额叶皮质入路 （图1A、1B）：适用于额角内肿瘤、单侧前体部肿瘤，尤其体积较大伴有脑积水的患者。手术时患者取仰卧位，头部向病变对侧旋转约30°，头架三翼钉固定。切口的设计要使皮瓣和骨瓣暴露出额中回，避免损伤额下回语言中枢，骨瓣暴露出的区域取决于肿瘤延伸的部分和瘤周血管附属结构，神经导航有助于确定手术轨迹。在皮层下分离额叶白质，进入侧脑室前角，一些巨大肿瘤或是颅压较高的患者可以先行额角穿刺引流，缓慢释放脑脊液后再行额角造瘘手术。肿瘤显露后，在切除过程中应注意识别血管连接部位并电凝，减少术野出血。为了防止血液渗入深部脑室，可在肿瘤切除术前将脑室内脑脊液放出，用棉片堵塞室间孔后再行肿瘤分块切除。本研究中，额角部位肿瘤16例，均行经额叶皮层切开；侧脑室体部肿瘤14例，其中9例行额叶皮层切开，术后发生癫痫3例。

颞叶皮质入路 （图2A、2B、2C）：常见的手术入路为经颞中回或颞下回的皮层入路。适用于病变位于颞角合并有脑积水或有颞角扩大者。手术时头部螺钉固定并向对侧旋转30°～60°。头部切口和骨瓣位置要足够低，确保能识别出颞窝底平面。由于颞中回靠近大脑外侧裂的血管结构，如损伤优势半球的血管结构，则会导致语言障碍，因此，术中应避免损伤颞中回，并注意小心打开硬脑膜，保护后方的Lobbe静脉。去除的骨瓣位于颞中回水平面，应时刻留意走行在侧脑室颞角上外侧的视放射。应用牵开器维持深部暴露，显露肿瘤的血供，并进行电凝切断。术中须保护海马和其他的功能结构，以免出现术后意识障碍，优势半球的骨瓣去除范围应尽可能小，以免出现语言障碍和对侧同向性偏盲［6］。本组4例病变位于颞角，14例在三角区，均行颞中回入路，且均在优势半球，2例患者术后出现失语，术后3个月逐渐好转。

顶叶皮质入路：常见的入路有经顶叶入路、经顶枕入路 （图3A、3B） ，适用于三角区巨大肿瘤，其中经顶枕入路更适用于向后部生长的肿瘤。该入路可以避开视放射及优势半球语言中枢，对运动功能影响小，是目前最常用的三角区病变手术入路［7-9］。手术时患者取仰卧位，病变同侧肩膀高位或者平卧使患侧暴露在上，头架三翼钉固定，并使顶叶区域暴露在视野最高位置，手术床升高约15°。根据个体暴露需要和影像学资料的辅助，选择合适的头皮切口，切除适宜骨瓣。术前功能MRI检查和弥散张量成像可以辅助定位手术路线，从而避免顶叶区域主要白质束损伤。去除骨瓣后，深层次的切除通过相邻沟回间隙进行，肿瘤移除过程中使用牵开器维持暴露。肿瘤切除时，既要牵开大脑皮层以保证足够的操作空间，还要减少相邻皮质和白质的张力。处理病变时，注意优先阻断肿瘤血供，然后进行肿瘤切除，减少脑室内出血。脑室内出血很难控制，不仅会影响术野，还会引起术后继发性脑积水。本研究中，三角区肿瘤患者43例，其中顶枕入路29例，14例行颞中回入路，术后患者出现视力视野障碍2例，运动障碍3例。

3.2 术后并发症

颅内脑室系统肿瘤病变区域较深，并且靠近重要的神经和血管结构，切除肿瘤的手术路径都需要侵入正常组织，因此，切除这些肿瘤会出现多种神经系统并发症。经额皮质入路脑室肿瘤切除可导致癫痫、精神状态改变、运动感觉功能障碍。缺血、水肿、皮层损伤及优势半球肿瘤全切引起的深部脑白质连接束损伤会引起语言功能障碍［10］。侧脑室三角区手术的并发症还包括运动或感觉功能损伤 （手术入路过于靠前） 、视觉障碍 （操作损伤视觉皮层或视放射） 、语言障碍 （大脑优势半球操作过于靠后） 、大脑半球失联综合征，以及顶叶综合征，如失用症、失算症和由于损伤皮质而引起的非失写性失读症［11-12］。

与经皮层入路相比，经胼胝体入路肿瘤切除术发生术后癫痫的概率小，但分离左右半球可能造成桥静脉损伤［8］，伤及双侧扣带回，可能造成记忆功能损伤、失用症、缄默症及认知功能障碍，如近期记忆缺失，还可能因回缩型损伤或者周围结构 （包括皮层桥静脉、穿通动脉、Papez回路的附属结构、扣带回、穹窿内经穹窿入第三脑室时的周边结构、深部的丘脑前核等） 的机械性创伤引起其他的并发症。下丘脑下部和漏斗部的牵引会引起内分泌失调［13］。

此外，脑室肿瘤切除术后还可能出现颅内手术常见的并发症。最主要的并发症是术后早期颅内血肿。手术侧的硬膜外血肿通常与手术的不适当操作有关，而手术对侧的硬膜外血肿通常因为病变体积巨大，骨质受压迫变薄，病变切除后颅内压力大幅度改变有关。对肿瘤较大或有颅内高压的患者，肿瘤切除及脑脊液释放时要严格控制脑脊液压力的变化。术前可给予患者脱水治疗，以减少术中颅内压力的波动。术后灌入生理盐水可以减少在肿瘤切除过程中颅内血液及空气的累积，本组1例三角区巨大肿瘤患者 （图2A、2B、2C） 术中在肿瘤被成功切除后出现脑膨出，急查头部CT发现对侧硬膜外血肿，急诊下行硬膜外血肿清除术，术后患者恢复良好。其他的并发症还包括严重的高热，这种高热与血液流入侧脑室有关，比正常的吸收热温度要高，可达39～40℃。把脑棉片放在肿瘤切除区域周围可以减少血液及肿瘤细胞进入侧脑室系统，肿瘤切除术后用生理盐水冲洗可以减少血液残余。术后可行腰大池引流术，本组8例患者术后出现高热，腰大池引流后均好转。围手术期发生癫痫的患者应常规口服抗癫痫药物1年，无癫痫发作口服3个月，并定期复查药物血药浓度，脑电图无癫痫放电后逐渐停药。

侧脑室肿瘤位置深，临近许多重要的功能区，解剖复杂，手术难度大，术前完善相关检查，如CT、磁共振、磁共振血管成像及弥散张量成像，对制定手术计划十分有帮助。术中超声、神经导航和娴熟的显微神经外科操作技巧有助于完整切除肿瘤、减少并发症及对正常神经组织的损伤。术后正规的放化疗对改善预后有重要意义。术者应根据肿瘤起源的主体位置合理选择手术入路，最大程度切除肿瘤，减少术后并发症。患者的性别、年龄和肿瘤病理类型及肿瘤直径大小对患者预后存在影响，因此，医生应根据术前相关临床资料对侧脑室肿瘤患者的预后进行评估并指导治疗。