急性脑卒中相关性肺炎的危险因素分析

邓毫斌 伍大华

脑卒中相关性肺炎(Stroke associated pneumonia，SAP)是急性脑卒中最常见的并发症之一，也是急性脑卒中患者病情加重和死亡的重要原因[1]。本研究通过回顾性分析湖南省中医药研究院附属医院神经内科2014年1月-2017年7月323例急性脑卒中患者并发肺炎61例的临床资料，以探讨急性脑卒中相关性肺炎的危险因素，以期为预防和控制该并发症、改善脑卒中患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2017年1月在本院神经内科住院治疗且资料完整的急性脑卒中患者共323例，年龄32～91岁，平均年龄(69.23±9.31)岁；男224例，女99例；急性脑卒中合并相关性肺炎患者共61例，年龄40 ～92岁，平均年龄(67.81±7.61)岁，其中男44例，女17例；年龄≥65岁51例；脑梗死41例，脑出血20例；吸烟25例，NIHSS评分≥10分35例，意识障碍25例，吞咽障碍20例，基础肺部疾病21例，糖尿病19例，心房纤颤13例，高血压病23例，低蛋白血症13例；SAP组死亡11例，非SAP组死亡22例。

1.2 诊断标准 (1)急性脑卒中参照2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]及《中国脑出血诊治指南》[4]的标准进行诊断，所有患者发病时间均在1周以内，经头部CT 或MRI检查证实；(2)SAP诊断参照2010年《脑卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》的标准进行诊断：脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状，即(1)发热≥38℃；(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；(3)肺实变体征和(或)湿啰音；(4)外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[5]。

1.3 排除标准 (1)入院前即已发生肺部感染或其他肺部疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病变、肺水肿、肺不张、肺栓塞等；(2)病例资料信息不完整；(3)<24 h出院或死亡；(4)短暂性脑缺血发作；(5)有其他原因引起的吞咽异常者；(6)其他：恶性肿瘤、长期卧床、器官功能障碍、自身免疫性疾病或使用免疫抑制剂。

1.4 记录相关指标 对323例患者进行回顾性调查研究，根据是否发生肺部感染分为SAP组和非SAP组，对2组患者的病死率、脑卒中类型以及年龄、性别、意识障碍、吞咽障碍、NIHSS评分、糖尿病、基础肺部疾病、吸烟、高血压病、心房纤颤、低蛋白血症等影响因素进行筛选，再进行多因素Logistic回归分析其危险因素。

2 结 果

2.1 SAP发生率及病死率

本组323例脑卒中患者，发生SAP者61 例，占18.89%，死亡11例，占18.03%；非SAP者262例(81.11%)，死亡22例，占8.40%。2组比较有显著性差异(χ2=5.009，P=0.025)。

2.2 SAP危险因素分析

323例患者先进行单因素分析筛选危险因素显示，SAP与性别、脑卒中类型、高血压病等因素无关(表1)，再选取其他有明显差异的因素为自变量，SAP为因变量，进行多因素非条件Logistic回归分析显示，SAP与年龄≥65岁、意识障碍、吞咽障碍、NIHSS评分≥10分、吸烟、糖尿病、基础肺部疾病、心房纤颤、低蛋白血症等因素有关(表2)。

3 讨 论

肺炎是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，严重影响脑卒中患者预后，也是脑卒中患者病情恶化及死亡的主要原因之一。SAP概念在2003年最先由德国Hilker等[1]提出后临床学者对SAP的研究越来越重视，文献报道SAP发病率(脑卒中相关性肺炎发病率)为5%～26%[6-7]，而钟明媚等[8]报道重症监护病房SAP发病率为66.2%，可能与重症监护病房患者病情相对较重有关。本研究结果显示SAP发生率为18.89%(61/323)，与文献报道一致，病死率18.03%，也显著高于非SAP组，其死亡原因多为肺炎难以控制，并发呼吸衰竭甚或多器官功能衰竭而死亡。本研究调查分析显示高龄、吸烟、吞咽困难、NIHSS评分较高、意识障碍、肺部疾病、糖尿病、心房纤颤、低蛋白血症是导致SAP的独立危险因素，临床医师应引起充分重视，积极预防及采取有效手段控制SAP的发生，从而改善脑卒中患者的预后。

现有研究认为SAP的主要发病机制[9-11]一是误吸，其次是中枢神经系统损伤后介导的免疫缺陷综合征(CNS injury induced immunodepression，CIDS)以及各项危险因素共同参与所导致。随着年龄的增加，SAP发病率随之升高[12-13]，不仅与老年人生理性肺部功能减退有关，也与全身体液及细胞免疫功能降低有关[12-14]，使机体对细菌的清除能力降低。长期吸烟由于烟雾中含有焦油、烟碱及一氧化碳等有害物质，使气道粘膜受损，从而引发慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病等，使气道抵抗力降低[15]，呼吸道分泌物增多，排痰不畅，且肺部疾病越严重，SAP发生率越高[13]。脑卒中后吞咽困难发生率高，有研究表明吞咽障碍者SAP发生率明显高于无吞咽障碍者[16]，主要原因是误吸[17-18],误吸物包括食物、口咽分泌物及胃-食管反流物[19]。意识障碍患者常存在颅内高增压，易并发呕吐、胃-食管返流及神经源性肺水肿，误吸风险增加[20-21]；其次脑卒中后卧床、咳嗽反射减弱、气道分泌物清除能力下降、机体免疫功能降低。吞咽困难、意识障碍导致营养摄入减少及脑卒中后机体处于应激状态使蛋白质消耗增加，易出现营养障碍[17-18]，使机体防御功能进一步降低导致肺炎发生率增加。NIHSS评分代表神经功能缺损严重程度，有研究表明NIHSS评分越高，发生肺炎的风险越高[22-23]，究其原因NIHSS评分≥10分时常提示存在肢体瘫痪、吞咽障碍及不同程度意识障碍，甚至需长期卧床，误吸风险增加，发生SAP风险也增加。房颤患者心房内容易出现血栓，当血栓脱落常导致大血管栓塞或多发梗死病灶，同时累及前、后循环，症状重，NIHSS评分高[24]；其次部分患者存在心脏扩大、心功能不全、肺水肿，导致全身及呼吸道抵抗力下降。本研究中SAP组房颤共13例，其中导致大面积脑栓塞9例，合并有心力衰竭5例，NIHSS评分均>10分。糖尿病患者由于内分泌紊乱，易出现小血管病变，从而引起肺血管基底膜及呼吸道上皮细胞损伤[25-26]；其次高血糖抑制白细胞的吞噬功能，导致气道及全身抵抗力下降，同时高血糖有利于细菌生长繁殖，因此肺炎易感性增加。

表1 SAP危险因素单因素分析

注：意识障碍包括嗜睡、昏睡、昏迷；基础肺部疾病包括慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

表2 SAP多因素非条件Logistic回归分析

脑卒中相关性肺炎系多因素导致，随着研究的深入越来越多的危险因素被临床重视。已有研究证实SAP与脑卒中部位、抑酸剂[27-28]及留置胃管[24]均是脑卒中相关性肺炎的危险因素，而预防性使用抗生素可以降低脑卒中相关性肺炎的发生率，但并不能改善脑卒中患者远期预后，因此国内外现有指南均不推荐针对SAP预防性使用抗生素治疗[10，29]。

既往研究表明男性、脑卒中类型也是SAP的危险因素，但本研究未得出阳性结论，可能与入组病例数量相对偏少及入组病例病情严重程度存在差异，因而可能未能完全反映各危险因素与SAP的相关性，在今后研究中将增加入组病例、筛查更多危险因素及设计更高质量的队列研究，为临床提供更多的参考依据。

综上所述，脑卒中患者发生相关性肺炎的严重影响预后，使病死率增加，同时延长住院时间，给社会及家庭带来沉重负担。因此，临床医师在诊疗过程中应加以重视，注意控制危险因素，加强气道管理，合理使用抗生素，降低脑卒中相关性肺炎的发病率及病死率，从而改善患者预后。