CBCT评价重庆地区人群上颌中切牙髄室顶的增龄性变化

王丹 魏雪 周鹏 唐明

上颌中切牙位于口腔前部，对发音和美观具有重要作用，是切割食物的主要功能牙。然而研究表明，上颌中切牙常因外伤和龋坏的原因，导致牙体组织的缺损和牙髓的炎症，需要进行相应的牙体充填治疗，贴面或者全冠修复，甚至根管治疗等[1-2]。因此，了解上颌中切牙牙髓腔与牙体硬组织的解剖关系，对上颌中切牙的临床治疗具有重要指导意义。传统的测量牙体硬组织的方法如离体牙切片后测量、复制石膏模型测量和二维X线片测量等在不同程度上均存在一些不足之处，比如切割破坏牙标本，操作复杂，影像失真等。随着科技水平的不断提高，锥形束CT(cone-beam CT，CBCT)近年来发展迅速，相比传统方法，具有空间分辨率高、图像精度高、图像伪影少，辐射剂量小、对牙体硬组织显像佳等优点[3-5]，CBCT的影像学技术逐渐被应用到口腔医学的科学研究和口腔临床的各个专业领域中[6-8]，但是应用CBCT测量中切牙牙体硬组织厚度了解牙髓腔增龄性变化的研究较少。

本研究使用CBCT测量各个年龄组患者上颌中切牙牙冠冠状面硬组织的厚度及髄室顶的宽度，以了解年龄增长对上颌中切牙髓室顶大小变化的影响，从而为不同年龄阶段邻面龋坏洞形的预备提供指导，为邻面备牙过程中防止意外穿髓提供相关数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015-06～2016-12来重庆医科大学附属口腔医院就诊的720 例重庆地区患者，收集他们单侧上颌中切牙CBCT的原始影像学资料，所有患者分为10～19 岁、20～29 岁、30～39 岁、40～49 岁、50～59 岁、≥60 岁共6 个年龄组，每组男女各60 例。

纳入标准：牙齿形态正常、牙体完整无缺损、牙根发育完成、CBCT影像清晰，无伪影。

排除标准：牙齿扭转角度过大不方便定位测量牙，髄腔内吸收牙，髓腔内髓石及大量的弥漫性钙化牙，已行贴面、桩冠、嵌体、根管治疗的牙。

1.2 扫描设备及扫描方法

扫描设备： KaVo 3D eXam CBCT(卡瓦盛邦， 美国)；分析软件： KaVo 3D eXamVision 软件(卡瓦盛邦，美国)；扫描方法：嘱患者处于下颌姿势位，颏部水平放于颏托内，使眶耳平面与地面平行，对患者的上下整个牙列进行扫描；扫描参数：分辨率 0.4 mm，管电压 120 kV,管电流 5.0 mA。

1.3 研究技术路线

进入KaVo eXam Vision软件的MPR 界面，重建牙齿的横断面、冠状面和矢状面。测量平面的确定：在冠状面的绿色虚线尽量平分牙冠的近远中，与近远中的牙体长轴基本重合，红线尽量与上颌中切牙釉牙本质界平面重合如图 1A。在矢状面的蓝线穿过髄腔的髓角和根尖。此时横断面的绿线和蓝线基本平分牙冠(图 1B)。在矢状面上再做一条与蓝线重叠的黄色直线(图 1C)，此时在MPR 界面右下角会出现一个牙齿的截面(图 1D)，在此截面图上对本实验所需测量的部位进行测量，测量时可使用测量软件的放大功能，将其进行放大后测量，减小测量误差(图 2)。

图 1 CBCT重建的各个断面

图 2 上中切牙牙冠硬组织厚度测量

全部测量由1 名经过专业操作培训的医师完成，测量3 次，取均值。

1.3 统计学处理

2 结 果

第一次测量数据和第二次测量数据的一致性良好(α=0.940)。

随着年龄的增加，近远中髓角距切端的距离均逐渐增加，各个年龄组之间的差异具有统计学意义(P<0.001)；组间两两比较，除20～29 岁组和30～39 岁组差异无统计学意义(P>0.05)外，其余年龄组间差异均有统计学意义(P<0.001)。随着年龄的增长，近远中髓角之间的距离逐渐减少，不同年龄间差异有统计学意义(P<0.001)；组间两两比较，除40～49 岁组与50～59 岁组差异无统计学意义(P>0.05)外，其余年龄组间差异均有统计学意义。随着年龄增加，近远中髓角分别距近远中邻面的的距离无规律性变化，不同年龄段差异无统计学意义(P>0.05)(表 1)。

表 1 各年龄阶段上颌中切牙牙冠硬组织厚度

3 讨 论

目前对牙体硬组织厚度进行测量的方法有离体牙物理切片法，二维 X 线片测量法，超声波测量法，CBCT 测量法和显微CT(Micro-CT)测量法等。近年来，越来越多的学者推荐使用CBCT来测量牙体硬组织厚度，它的优点主要有：①与物理切片相比，操作简单、快捷，不破坏牙体组织[8]；②与传统多排螺旋 CT相比，其投照射线量低，一次普通CBCT 投照只相当于2～4 次数字化曲面断层投照的放射量[9]；③与X线相比，图像伪影少，牙齿及其周围的结构无变形、重叠、放大[10]；④图像的精确度高，有研究表明釆用锥形束和物理切片的测量结果很接近，在同一平面的误差不超过3%～5%[11]；⑤可按1∶1的比例重建三维影像，进行多截面的标记、测量等[12-13]。因此，本实验采用CBCT测量上颌中切牙硬组织厚度的数据可以较真实的反映牙体硬组织的实际厚度。

上颌中切牙一般在7～8 岁萌出，牙根一般在10 岁才能完全形成[14]，因此我们选择从10 岁开始的牙根已经发育完成的恒牙，并以10 岁为一个年龄跨度来研究中切牙牙髓腔的增龄性变化。本研究发现，随着年龄的增加，近远中髓角到切端的距离均不断增加，近远中髓角之间的距离不断减少，但近远中髓角到邻面的距离却无明显增龄性变化。分析其可能原因：①上颌中切牙切割食物使用的部位主要是切嵴，邻面无明显受力，继发性和修复性牙本质主要沉积在髄室顶，髄室邻侧壁沉积较少；②切牙髄腔形态与相应牙体外形相似，中切牙牙髄腔的近远中剖面约成三角形，髄室顶即三角形的底，随着髓角的降低，髄室顶所对应的牙体宽度也变小，所以近远中髓角之间的距离在不断变小的同时近远中髓角到邻面的牙体硬组织厚度却无明显规律性改变。提示年龄越大开髓的落空感越小、裂钻的进针深度越深，开髓时要注意尽量沿着牙长轴方向深入，防止侧穿。

10～20 岁年龄阶段的年轻人髓角最高，到切端的距离最小，近中髓角到切端约(4.59±0.54) mm，远中髓角到切端约(4.61±0.48) mm，Davis等[15]认为牙体预备后应至少余留2 mm 牙体硬组织，以避免过度激惹牙髓，按照教科书[16]所推荐的备牙标准，切端预备1.5～2 mm的间隙，牙体预备后的上颌中切牙切端仍余留至少约2.59 mm的牙体硬组织，说明中切牙切端预备的牙体硬组织厚度在安全范围内。但是髓角到近远中的距离无明显规律性变化，近中髓角到近中邻面的距离均值为(2.28±0.23) mm，远中髓角到远中邻面的距离均值为(2.35±0.24) mm，髓角到两侧邻面的距离均较小，提示在邻面备牙的时候要十分小心，适量磨除牙体组织，避免过度激惹牙髓或穿髄，此外，对于邻面龋坏，最好采用X线片进行辅助的诊断和治疗，正确评估邻面正常牙体组织剩余量，以免在去龋备洞过程中发生意外穿髄。

张大鹏等[17]测得西安人近中髓角至切端(4.24±1.04) mm、远中髓角至切端(4.71±0.98) mm; 近中髓角至近中邻面(2.09±0.26) mm、远中髓角至远中邻面(2.53±0.30) mm,与本实验有所差异,原因分析：①该研究选取的为30颗离体牙，样本量较少且未明确牙齿的年龄；②该研究采用Micro-CT 测量法，分辨率较本实验高，但其主要应用于对离体牙的扫描以及动物实验测量，不适用于人体测量[18];③不同地区人群的牙体硬组织厚度存在差异[19]。

综上所示，本研究为上颌中切牙牙髄腔的增龄性变化情况提供了相关数据，并且对不同年龄阶段开髓，邻面备牙量及邻面龋洞预备有一定的临床指导意义。本研究所收集的CBCT资料均来源于重医附属口腔医院，后期研究中应考虑不同地区的大样本系统调查，分析不同地区上颌中切牙牙冠硬组织的增龄性变化，为不同地区的牙齿治疗提供个性化的数据参考，同时，提高CBCT的分辨率，从而更好的为口腔医生临床操作提供指导。