窥阴症的动力性心理治疗个案报告

李煦，唐妘

1 背景

根据ICD-10，窥阴症被定义为“一种反复出现或持续存在的窥视他人性活动或亲昵行为，如脱衣的倾向，通常引起性兴奋和手淫，这些活动是在被窥视者察觉不到时进行的”。由于窥阴被认为是“变态”、“流氓”的表现，窥阴症患者很可能有强烈的病耻感，且不愿对人诉说，因此窥阴症患者可能很少出现在心理治疗室。精神分析理论对于窥阴症的形成有过探讨。动力性心理治疗基于精神分析的理论，通过言语交谈，探索患者的内心情感，也探索患者内心世界和人际交流中的行为，将患者过去的体验与现在的症状联系起来进行理解，从而改变患者现在的行为模式，以此达到治疗目的。它运用的理论基础包括：潜意识理论，冲突与客体关系心理学，移情与反移情及其在治疗中的运用，心理防御机制理论及其运用（阻抗），退行，治疗联盟等。随着培训的日趋完善和对动力性心理治疗的推广，越来越多的人开始从事动力性心理治疗工作。但关于窥阴症的动力性心理治疗案例报告很少。因此，本文尝试通过介绍对于某窥阴症患者的动力性心理治疗过程，结合治疗实践中的反思，分析窥阴症的心理动力特征，权作抛砖引玉，为今后开展窥阴症的动力性心理治疗提供参考。

2 案例呈现

2.1 转介与主诉

本文呈现的是一名35岁男性患者，已婚，与妻子、儿子住在一起。患者由精神科医生诊断为窥阴症，希望做心理治疗，因此转介至心理治疗门诊。在治疗前评估时，治疗师请患者描述他遇到的困难。患者称自己已经能够控制窥阴行为，但窥阴的想法总是在脑子里挥之不去，因此希望了解自己为什么会有窥阴行为，以及如何消除头脑中关于窥阴的想法。

2.2 疾病史

患者青春期曾有过窥阴经历，但毕业后行为已停止。九年前，患者出差看到老式公共厕所，联想到过往经历，再次发生窥阴行为，被人发现并报警拘留。患者的母亲和妻子知道后对其非常失望。从此之后，患者的窥阴想法和行为不断，并且会用相机拍照。接触网络后，患者开始在某非法网站论坛上传、交换照片，直到网站被取缔才停止。至寻求治疗前一个月，患者在外地出差，在厕所偷窥时被人发现并报警拘留。据患者称，这次他故意想被人发现。此时患者的领导也知道了情况。患者认识到了问题的严重性，因此不再付诸行动，但脑海中窥阴的想法不断，故前来医院就诊。

身体健康方面，患者十几年前动过大手术，目前还患有其他躯体疾病，需要定期复诊。因身体原因，患者目前无法剧烈运动。

2.3 个人史

患者有一个妹妹，比患者小三岁。患者四岁时父母离异，随后与父亲一起生活。童年记忆里，患者对母亲的印象不深刻，因为父母离异后就没怎么见过母亲，因此也没有很深的情感连接。对于父亲，患者认为父亲比自己性格更内向，父亲即使关心自己，也不会通过语言来表达，但他认为自己可以察觉到父亲的关心。由于父母在离婚前经常吵架，所以患者非常痛恨争吵，也不喜欢嘈杂的环境。

小学时患者在班里比较边缘，他认为自己在班里是容易被忽视的。他没有担任任何班干部，但看到班干部处理事情的方式，总是会想“如果是我一定比他们做得好”。患者在初中时偶然通过沟式厕所的水面倒影看到了女性外阴，被人发现送回家后，父亲教育了患者，但并没有严厉地惩罚。 患者的文化课成绩一般，但体育成绩非常好，擅长田径、羽毛球，后进入体校。此时患者窥阴行为仍在持续，直到有一次在学校被发现，在父亲严厉地批评教育下，患者停止了窥阴行为。

毕业后患者参加工作，目前是所在部门二把手。患者参加工作后曾在业余时间和朋友合伙开过公司，有些特别的兴趣爱好。工作方面，患者对一把手的一些做法不满，认为其墨守陈规，不懂得变通，降低了部门的工作效率。患者称自己工作认真，同事们都对他比较认可，认为其比较可靠。因此现在非常担心同事们如果知道了自己的情况，会改变对自己的看法。患者称以前有一些朋友，但知道他目前的问题并且还能够交流的朋友只有一个。但即便如此，对于朋友他也有所保留，很多内心真实的想法仍然不敢透露。

2009年他与妻子结婚，婚后住在丈母娘家。三年后妻子怀孕，生下一子，目前儿子上小学一年级。现在为了孩子上学，患者与妻子、儿子一起住在出租的房子里。患者的妻子自生下儿子后，便不再工作，成为全职妈妈。患者称，妻子可能有产后抑郁，因为她开过安定一类的药物。孩子出生后，患者与妻子的关系不和谐。当患者与妻子发生矛盾时妻子会大吵大闹，令患者非常不舒服。最近患者与妻子因感情不和，已分居，正在办理离婚手续。患者称与儿子的关系不错，他希望可以抚养儿子。但妻子坚决要求抚养，所以患者同意了，前提是妻子不剥夺他探望孩子的权利。

谈到与窥阴行为可能有关的事件及性生活情况，患者称从幼儿园开始，他就喜欢看幼儿园女老师的脚，觉得非常好看。上小学的时候，喜欢去一家商店听穿着丝袜的服务员踩着高跟鞋走路的声音。患者婚前没有发生过性行为。婚后开始有性生活，但后来觉得妻子的外阴不好看，因此不愿和妻子发生性行为。患者没有过婚外性行为，性需求均靠窥阴行为和手淫满足。

2.3 治疗设置

治疗设置为每周1次，每次45分钟，非结构化的动力性心理治疗。治疗以面对面的方式在门诊进行。心理治疗按照《上海市医疗机构医疗服务项目及价格汇编（2017版）》标准进行收费。采用预付费制，每个月预付下个月的费用。治疗师的目标是通过倾听患者自发表述的主题，确定患者在移情方面的表现，并进行恰当的解释。

3 治疗阶段

对该患者的治疗进行了4个月，共15次。第15次，患者告知希望自行调整，中止治疗。治疗过程可以大致分为两个阶段：初始评估阶段和中间治疗阶段。评估阶段为前三次，主要是信息收集和评估。中间阶段为第4～15次，探索患者的防御机制和移情，试图理解患者的行为模式。

3.1 评估阶段（第1～3次）

3.1.1 过程

在这一阶段，主要是评估治疗师与患者是否适合开展心理治疗工作，并选择合适的治疗模式。患者精神萎靡，话很少，主要是通过治疗师的提问来获取患者的病史和个人史信息。患者称很难组织自己的语言，不知道如何表达。患者在表述与性有关的话题和“窥阴”相关的内容时，会用很多代词，如“这个行为”或者直接省略。患者把自己窥阴的表现比喻为“成瘾”，询问治疗师关于成瘾的心理治疗方案及治疗成功率。在回顾过去的经历时，患者经常说“没什么”，似乎任何过去的经历都是无所谓的。只有在讨论治疗目标时，患者会有比较强烈的表达。

治疗师：听起来你已经能够控制自己的行为了，为什么还会有担心？

患者：我现在是能够控制的。但是如果想法不消除，以后万一我控制不住了，怎么办。

治疗师：你是否需要学习一些方法来更好地控制自己的行为？

患者：比如呢？什么方法？

治疗师：关于行为管理的一些方法。举个例子，有的人会在手上套一个橡皮筋，在自己产生想法的时候弹一下。

患者：不是的。我要的是知道我为什么会有这些想法，如何把这些想法清除。我不需要学习控制行为，我能控制。我要的是消除这些想法，明白吗？

治疗师：了解了。在此之前，你是否愿意尝试了解一下为什么会有窥阴的想法？

患者：试试吧。

3.1.2 讨论

当患者走入治疗室，治疗师的第一印象是不太喜欢这个人。当患者告知治疗师他的问题时，治疗师有些反感和慌张。作为女性心理治疗师，很难去说服自己接受这样的一名患者。治疗师甚至想让治疗快点结束。患者似乎察觉到了这一点，因此在两次治疗中都强调，自己的目标不是控制行为，而是控制想法，他希望找到原因，而不是使用简单的方法或技巧控制行为。但既便如此，患者似乎又不愿意去主动思考，每次都以治疗以外的时间太忙，想不到思考这些问题来搪塞。治疗师察觉到想要继续治疗下去非常困难，于是寻求同辈督导的帮助。

在同辈督导中，治疗师对患者的行为，以及治疗中的阻抗、防御等问题有了新的认识和设想。患者在评估阶段呈现出强烈的羞耻感。关于窥阴相关的讨论，对他来说是难以启齿的。同时，患者也初步呈现出一些追求完美的特质—— 他希望窥阴的想法消除，就像这些想法从来都没有发生过那样。患者对于心理治疗充满理想化的期待。尽管如此，患者有想要进行心理治疗的动机，因此可以与之进行工作。根据评估，患者的问题可能来源于早期与母亲的客体关系。按照精神分析的理论，四岁的儿童正处于俄狄浦斯期，在这个时候，母亲离开了他，有可能使其产生分离焦虑。患者期待找到窥阴想法不断出现的原因，因此可以通过以精神分析理论为基础的动力性心理治疗进行工作。

3.2 中间阶段（第4～13次）

3.2.1 过程

第四次治疗，治疗师以更包容的心态与患者工作，发现患者开始能够谈得更多了。患者谈到自己做事情的特点，是一定会用自己的方式把事情做好。除了工作上他会想自己的办法提高效率，在网站上传照片的时候，他也认为自己是小有成就，被人景仰的。但话题一转，患者表达出对于自己所作所为的羞愧，认为很多话是讲不出口的，希望能到类似忏悔室一样的小黑屋去讲述这些。询问患者忏悔室和其他地方有什么不同，患者回答，在忏悔室里，没有人看清自己的脸，但小屋墙的另一侧，会有一个人在倾听——他需要的是有一个他不知道的人倾听，同时倾听的人不知道他是谁。所以他无法面对墙去倾诉，也无法在治疗室里讲出来——他担心治疗师对他有不好的看法。当治疗师询问这与治疗师的性别是否有关时，患者很坚定地否认，称即使是可以去讨论这一话题的朋友，患者也无法跟他们开口。患者说：“你们都是正常人，而我是有污点的。”此时治疗师对于患者的厌恶和反感消失了，感觉到患者是有点可怜的。

随后的几次治疗，患者总是在担心自己的事情被其他同事知道，所以每次脸色都很凝重。但第7次治疗，患者明显气色不错，而且由以前深色的衣服换成了浅色。问其原因，称夫妻双方就离婚已经达成协议，现在只需要按照协议办理完手续即可。患者家中的事情有很多，自己也经常需要看病，但他认为这些都是可以按计划做完的，因此并没有什么负担。同时，患者开始表达对妻子的不满，认为自己为家里付出了很多，上班工作，晚上回来做家务，每天连睡觉的时间都不够，没有任何抽烟喝酒赌博的不良嗜好，但妻子不但不做家务，还埋怨自己做得不好。患者说：“我感觉轻松多了，离婚后好像终于解脱了。”

后来的治疗中讨论过关于患者性生活的一些情况，此时患者将自己的问题归结于对于性的错误认识以及性生活的不和谐，认为小时候是缺乏性教育，才导致自己用错误的方式来获得性满足。离婚后，他找到了新的伴侣，两人的性生活是和谐的，现在感觉很好。同时，患者开始不断询问心理治疗是否还有其他手段。治疗师询问患者是否认为当前的治疗没有效果，患者认为治疗是无效的。但通过回顾，患者也发现，随着治疗的进行，他对于窥阴的想法的确有所减少。患者提到打算辞掉现在的工作。“听起来你想把这份工作和你的污点一起扔掉。”患者表示认同。

3.2.2 对中间阶段的讨论

患者在治疗过程中表现出分裂、理想化和贬低的防御机制。分裂的防御机制表现在患者总是希望把自己和令自己不快的东西完全分割开，如希望完全隔离掉自己的“污点”；因为对妻子不满而选择离婚；希望通过辞职忘却担心被人知道自己窥阴行为的烦恼。理想化和贬低总是共存的，具体表现在希望有“心理暗示”帮助自己突然恢复；认为一定会用自己的方式把事情做好且做得比别人要好；认为小学班干部和自己的领导都无法胜任；认为妻子一无是处。除了对周围人的贬低，患者对自己也是极度贬低的，比如，认为自己是可耻的、有污点的、和正常人不同的。

上述防御机制提示患者可能具有自恋型的人格特征。根据客体关系理论家（Balint, 1960; Fairbairn, 1954;Horney, 1939）的观点，自恋是儿童早期对关系失望的一种补偿。有观点认为（Bak, 1953），母亲-儿童关系的紊乱，随着分离焦虑的增加，导致对母亲的依恋转化为对某一部位的依恋。在一些恋脚癖的人身上，还可能表现出窥淫的本能，虽然脚不是性器官，但“按照儿童的理论，脚就是女性的生殖器官”（Freud,1905）。藉由对母亲的替代物——女性性器官的迷恋，患者将对母亲的依恋转移到女性的脚，后来又转移到了外阴部分。

若要理解患者为何会出现窥阴行为，探索的起点可以追溯到青春期前。通过探索患者的童年经历，寻找与母亲的依恋关系。关于窥阴症的心理治疗案例报告较少，也很少探讨依恋关系。但是从已经发表的案例报告（钟友斌, 1981）来看，我们依然能够看到窥阴症患者在与伴侣的亲密关系中存在问题。这些问题表面上看似乎与性有关，但实际上反映出的都是与异性的亲密关系的问题，而亲密关系的发展，源自于早年经验中与母亲的关系。患者在四岁时在极度不情愿的状况下与母亲分离，而此时母亲带走了妹妹。因此，患者可能会产生强烈的分离焦虑。而彼时患者的发展水平可能尚处于妄想分裂阶段（Paranoid-schizoid Position），也就是说，他无法将母亲好的部分和坏的部分整合为一体。抛弃自己的母亲是坏的部分，这让他充满焦虑和痛苦；所以他保留了和母亲部分客体的连接。那个象征着母亲的部分客体曾经是女性的脚，后来变成了女性的阴蒂。他无法整合地来看待客体，对于他来说窥阴是和部分客体的连接，是他应对分离焦虑，应对依恋、亲密关系出现问题的一种方式。虽然患者青少年时期曾经偶然习得了窥阴行为，但回顾病史可以看到，患者是在妻子怀孕、患者性生活未满足时，才再次出现窥阴行为。所以可能的假设是妻子的怀孕，对他而言意味着他可能再次面临着失去妻子的危险，就像母亲离开他时那样。因此，潜意识中，患者可能想象自己又面临抛弃，所以他需要去和部分客体取得连接，来对抗他对于被抛弃和失去关系的焦虑。因此，窥阴行为再度出现。

值得注意的是，患者的离婚、有了新的满意的性伴侣以及窥阴想法减少之间存在联系。离婚更像是一种“见诸行动”，当妻子被认定为是“坏”客体时，他选择了用离婚与“坏”客体分离。这时候，他将理想化的“好”客体投射到了新的性伴侣身上。似乎这个人是那么地完美，以至于他不再需要窥阴来获得与客体的联系。这可能也是窥阴想法减少的原因。当然，这一切可能存在于患者的潜意识中，并没有上升到意识层面。若想去探讨这一部分，势必需要比较长的时间，然而患者似乎没有耐心，他觉得自己已经差不多可以自己解决这个问题了，而且治疗师并没有起到任何作用——毕竟在他看来，离婚和寻找新的性伴侣可以帮助他解决问题，而这不是治疗师给他的建议。

3.3 第14次和第15次治疗

3.3.1 过程

由于患者在前两次治疗中都在询问心理治疗是否还有其他的方法，因此第14次治疗开始，治疗师和患者首先讨论了为什么需要寻找心理治疗的其他方法。患者认为自己没有很大的改变，但是心理暗示是有用的。对心理暗示、心理治疗及其意义的讨论，产生了以下对话。

团体督导环境

患者：我来做心理治疗，证明我至少已经试过了（即前来做心理治疗是自己的意志努力）。人的意志对于控制行为是有用的。比如，如果我认为吸烟是有益的，我就会保持吸烟，没有负罪感；如果认为吃肉有益身体健康，就会吃。因此，如果你相信自己的生活会变好，也会好起来。我来做心理治疗，肯定会想到以前的事情，包括一些特定的环境，我也会想到。但我只是想到自己曾经做过，不会有进一步的行动。人的记忆肯定是消除不掉的。

治疗师：如果是这样，对于你来说怎样才能好起来？

患者：我希望有两种办法帮我解决这件事，一是像找到感染的病毒一样，把它找出来消除；二是把它掩盖掉，永远隔离。

治疗师：听起来都是比较完美的做法，但似乎不可能做到。有没有想过还有一种可能，就是带着它们去生活？

患者短暂地沉默后，突然想到了一部令他印象深刻的电影。电影中的主人公小时候总是尿床，而母亲的责骂和惩罚性地要求把尿湿的床单拿出去晒，不仅没有让状况好转，反而变本加厉。为了保护自己的自尊心，他只能每天一下课就拼命飞奔回家，以便赶在同学看到之前把床单收起来。后来主人公不再尿床了，患者称，主人公之所以不再尿床，是因为他后来偶然在百货商店一张厚床垫上睡着了，并且没有尿床。患者认为自己的问题就像“尿床”，他希望自己也能通过类似床垫的某种“心理暗示”解决问题。患者还提到了另一部年轻时候看的电影，认为该电影的故事情节和自己的婚姻情况很像，这可能也会影响自己对婚姻的看法。治疗师感觉到患者可能存在阻抗。因本次治疗时间到了，治疗师打算在下一次与他讨论。然而，第15次治疗患者没有出现。患者短信告知治疗师，他希望先通过自己进行调整，因此治疗中止。

3.3.2 对中止治疗的讨论

从治疗过程来看，治疗师没有满足患者的要求，即找到根本的原因并彻底消除窥阴想法或把想法掩盖掉，完全隔离。这体现了患者理想化的防御机制。患者向治疗师展示的“心理暗示”解决问题的方法，实际上是表达了希望得到一种不需要自身努力就能解决问题的方案——所谓人的意志努力的作用，只是停留在现实表面，患者可能并没有做好深入探讨自身的准备。当治疗师尝试引导患者看到除了他的两种解决方案，还有其他的可能时，患者拒绝回应，并再次强调“心理暗示”的神奇作用。加上之前反复追问是否有其他的心理治疗方法，可以感受到患者对治疗师的贬低。这个过程也印证了中间过程讨论中对于患者人格特征和防御机制的理解。

关于患者为何中止治疗，从移情和反移情的角度来看，患者很可能对治疗师产生了对于母亲的移情。在治疗结束后的自我分析中，治疗师发现自己总是无法满足患者的要求，感受到了患者对自己的贬低，从而认同了自己在治疗过程中作为患者母亲的这一身份。患者有一个非常理想化的目标，就是彻底消除窥阴的想法。由于“母亲”无法满足患者的需求，患者可能感到挫败，将早期经历中对于母亲的愤怒投射在治疗师身上。患者分裂的防御机制，让他无法将好的客体和坏的客体整合在同一个人身上。不能满足需求的“母亲”——治疗师——成为了坏客体，因此患者付诸行动，中止了治疗。同时，分离对于患者来说是无法承受的，他甚至无法当面去讨论分离的话题，而只能在短信里告知。虽然对于此类患者来说，中止治疗也许是一个不可避免的结果，但对于治疗师来说，如果能够及时觉察到患者的阻抗，更早地察觉移情和反移情，也许可以及早开始工作，和患者就此问题进行更具有针对性的探讨。

那么，患者离开治疗后会停止窥阴的想法和行为吗？也许可以维持一段时间，但只要患者分裂的防御机制还在，只要他无法整合“好”客体与“坏”客体，当他对“好”客体投射的理想化破灭之后，就很有可能再次出现强烈的窥阴想法和行为。除非他真正了解了自己的行为模式和背后的心理意义，才有可能去整合客体，获得进一步的心理发展，才有可能避免类似情况的再度发生。

综上所述，面对窥阴症患者，在动力性心理治疗的过程中可能需要重点考虑患者与人的关系，尤其是他的亲密关系和依恋关系。此外，在该个案工作的过程中，还呈现出一个非常重要的话题，即作为一名女性心理治疗师是否可以与男性窥阴症患者工作。根据治疗中的体验，女性治疗师是有可能与患者一起工作的，但可能是一把双刃剑。身为女性，在治疗中听到的许多关于窥阴的描述可能都会给人带来不适感，产生强烈的情绪反应，女性治疗师可能会承受更多的贬低，这无疑给治疗进行下去带来了挑战。但另一方面，正是因为患者存在对母亲的失望与愤怒，在治疗过程中面对女性心理治疗师，更容易出现移情——这种移情的表现方式可能就是贬低，而这种贬低和治疗师本身无关。通过对移情与反移情的工作，更有可能深入探究患者的客体关系，找到其中的模式和原因，并利用双方的关系来进行工作。

4 结论

通过对窥阴症患者的动力性心理治疗过程进行分析可以发现，有窥阴障碍的成年男性通常在青春期就初次意识到他们对秘密窥探不知情者的性兴趣。若了解到患者早期依恋关系中的问题以及目前的亲密关系、人际关系，可能会有助于我们更好地理解窥阴行为是如何固着的。在这个过程中，女性心理治疗师可能会更容易受到挑战，但也容易令患者产生移情。对于心理治疗师来说，通过寻求督导帮助和个人体验，提高对治疗过程的觉察和认识，对于开展动力性心理治疗是至关重要的。

（照片由作者提供）