乳头括约肌小切开联合内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石患者疗效对比分析*

王昭灿，林尤冠，温必盛

有研究显示胆总管结石在我国胆结石患者中约占1/5[1]。治疗胆总管结石的主要原则为取出结石，舒通胆道梗阻[2-4]，外科手术是治疗胆总管结石的主要手段[5]，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscpic duodenal sphincterotomy，EST）也被广泛地应用于胆总管结石患者的治疗。大量临床研究显示，由于EST术后患者乳头肌功能遭到了永久性的破坏，肠液胆管反流有可能导致结石的复发及胆管的癌变等并发症[6]。EST联合内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillomyotomy combined with endoscopic papillary balloon dilataton，EPBD）治疗胆总管结石患者能明显提高结石清除率，降低取石术后并发症发生率[7]。我们采用乳头括约肌小切开（sEST）联合EPBD治疗胆总管结石患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月～2016年3月我科诊治的胆总管结石患者122例，男性55例，女性67例，年龄18～66岁，平均年龄（58.9±5.1）岁。经磁共振胰胆管成像和内镜下逆行胰胆管造影确诊为胆总管结石，结石直径为1.5～3.7 cm，平均直径为（2.6±0.2）cm。排除恶性肿瘤、心、肝、肾等重要脏器疾病患者。采用随机数字表法将所选患者分为联合组61例和对照组61例，两组患者在年龄、性别和结石大小方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家属签署知情同意书，本研究通过了我院医学伦理委员会审核。

1.2 治疗方法 术前禁食，给予地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg和盐酸哌替啶60 mg肌肉注射。常规行胆管造影，明确胆总管结石部位、大小和数量。在对照组，行EST：首先在内镜下使用Boston Scientific公司提供的乳头切开刀在十二指肠乳头括约肌处行10 mm左右的切口，然后使用Olympus BML4Q碎石机碎石，通过碎石网篮（MA J440）或取石气囊取石；在联合组，行sEST联合EPBD：在十二指肠乳头括约肌行5 mm左右的切口，退出乳头切开刀，保留导丝，然后沿导丝插入接连着压力泵的长58 mm、直径15 mm的Boston胆道柱状气囊，待气囊中部到达位于乳头狭窄区时，向气囊注入气体，加压到7个标准大气压，维持2 min后放气，30 s后再行注气加压，然后使用Olympus BML4Q碎石机进行碎石，通过碎石网篮（MA J440）或取石气囊取石。两组患者在取石后均行胆管造影，明确结石是否取净，并放置鼻胆引流管行常规引流5 d。术后，所有患者均常规禁食、抗感染、抑酶和抑酸治疗。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用x2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者在性别、年龄、结石直径和结石数量等方面比较，无显著性差异（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组一般资料（n,±s）的比较

表1 两组一般资料（n,±s）的比较

结石直径（cm）联合组 61 35/26 58.2±1.8 2.7±0.4对照组 61 34/27 59.1±2.1 2.6±0.2例数 性别（男/女）年龄（岁）结石（单发/多发）38/23 40/21

2.2 两组治疗情况 在联合组61例患者中，57例（93.4%）成功取石，1例患者因十二指肠乳头水肿，无法手术，而行鼻胆管引流并转入行胆总管切开取石术，3例患者因结石过大，在机械碎石后仍无法取出，也改行鼻胆管引流并转入行胆总管切开取石；在对照组61例患者中，56例（91.8%）患者成功取石，剩余的5例患者有1例因无法耐受手术，而行鼻胆管引流并转入行胆总管切开取石，3例因结石太大，机械碎石后仍无法取出，而行鼻胆管引流并转入行胆总管切开取石，1例因发生胆道穿孔而转入开腹手术。

2.3 两组并发症的比较 术后1～2周内，两组近期并发症发生率无显著性相差（P＞0.05）；术后6个月，两组患者结石复发率和反流性胆管炎发生率也无显著性差异（P＞0.05，表2）。

表2 两组并发症发生率(%)的比较

3 讨论

胆总管结石是临床上一种多发病、常见病，而该病的主要发病人群是中老年人。外科手术是临床上治疗该病的主要手段[8]。EST是治疗胆总管结石患者的一种经典内镜手术方法，常被用于治疗直径较大的胆总管结石患者。由于EST手术会破坏患者的十二指肠乳头括约肌，进而会导致十二指肠乳头结构的完整性被破坏，因而存在一定的局限性[9]。sEST联合EPBD是2003年GALIP et al首先提出治疗胆总管结石的一种术式。本研究采用这种联合方法治疗了胆总管结石患者，以探讨治疗该类患者的最佳手术方式。

在治疗过程中，造影剂进入胰管会导致胰管内压力增高，而胰腺炎的发生与胰管内高压力有密切的相关性。因此，在取石术中应避免胰管显影或反复插管[10，11]。本研究结果显示采用sEST联合EPBD术与EST术对胆总管结石患者的取石成功率无明显的统计学差异，但sEST联合EPBD术在特定人群，如结石较大时，对胆总管结石患者有良好的治疗效果，一次取石成功，可明显减轻反复取石的痛苦。医务人员和患者在X线下的暴露时间是评价手术安全性的一项重要指标[12]，而X线的暴露时间与手术医生的熟练程度和手术本身等因素有密切的关系，因此，应尽量缩短手术时间。由于胆总管结石比较大，很容易引起嵌顿，取石操作时很容易造成胆道出血或穿孔等并发症。本研究sEST联合EPBD术后1～2周内患者胆道出血和穿孔发生率与EST术治疗患者比，无显著性差异。术后6个月，两组结石复发率和反流性胆管炎发生率也无显著差异。由于EST术在取石时乳头括约肌的切口过长，而sEST联合EPBD术时切口明显短于EST术，应值得提倡。由于EST术永久性地破坏了十二指肠乳头括约肌的功能，可能造成胆道逆流及细菌移位等，更易发生胆结石复发和胆道感染[13]。

EST术与sEST联合EPBD术均是治疗胆总管结石患者的有效手段，应根据患者病情，合理选择术式。